Paciente feminina, de 78 anos, foi trazida à Emergência por sonolência excessiva há 5 dias, com diminuição da ingestão de líquidos e alimentos. Familiar referiu urina concentrada e malcheirosa. Tinha histórico de hipotireoidismo e dor crônica nos joelhos por osteoartrose e realizava acompanhamento ambulatorial por esquecimentos e diminuição de funcionalidade há 1 ano (não saía mais sozinha; em casa ainda conseguia desempenhar tarefas usuais). Fazia uso diário de levotiroxina (75 mg, há 5 anos) e amitriptilina (50 mg, há 2 anos). Ao exame físico, a paciente acordava ao ser chamada, porém adormecia em poucos segundos e respondia de forma confusa a perguntas simples. Não havia sinais neurológicos focais. Exame dos sistemas não revelou particularidades.
Pegadinha: urina malcheirosa em idoso não fecha ITU. Delirium exige busca ampla de precipitantes.
Hipoativo é o delirium que passa despercebido: sonolência, lentificação e pouca interação, em vez de agitação.
4AT ou CAM são ferramentas de delirium; MMSE é avaliação cognitiva global.
Amitriptilina é fortemente anticolinérgica e pode precipitar ou agravar delirium em idosos.
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Contexto
A paciente já apresenta declínio cognitivo e funcional há cerca de um ano, compatível com possível transtorno neurocognitivo prévio, mas a mudança atual ocorreu em apenas 5 dias, com sonolência, redução do nível de alerta e respostas confusas. Essa instalação aguda caracteriza delirium sobreposto a uma vulnerabilidade cognitiva prévia. Como predomina redução da atividade e sonolência, o subtipo é delirium hipoativo.
A atualização do NICE sobre delirium de 2023 recomenda ferramenta específica, como o 4AT, para avaliação. O Mini Exame do Estado Mental mede cognição global e pode ajudar na avaliação de demência, mas não identifica adequadamente sozinho os componentes diagnósticos do delirium, especialmente início agudo, flutuação e alteração da atenção.
Há uma ressalva importante à causa atribuída pela questão. Urina concentrada e malcheirosa não confirma infecção urinária. A diretriz IDSA de bacteriúria assintomática de 2019 recomenda que idosos com delirium e bacteriúria, mas sem sintomas urinários locais ou sinais sistêmicos de infecção, sejam avaliados para outras causas em vez de receber antibiótico automaticamente. Neste caso, desidratação pela baixa ingestão e amitriptilina, um fármaco fortemente anticolinérgico e potencialmente deliriumogênico no idoso, são precipitantes relevantes.
A resposta oficial B continua sendo a melhor entre as alternativas porque identifica corretamente delirium hipoativo. Na prática atual, porém, a segunda parte deve ser interpretada como hipótese a investigar, e não como causa confirmada apenas pelo odor da urina.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. O Mini Exame do Estado Mental não é ferramenta específica para delirium. Instrumentos como 4AT ou CAM avaliam melhor atenção, flutuação, alteração aguda e nível de alerta.
B) Correta (gabarito). O início agudo, a sonolência e a confusão são compatíveis com delirium hipoativo. A infecção urinária é uma hipótese possível no raciocínio da questão, mas pelas recomendações atuais não deve ser considerada provável apenas por urina concentrada e malcheirosa; é necessário procurar sintomas, sinais sistêmicos e outras causas precipitantes.
C) Incorreta. A paciente pode ter demência prévia e a amitriptilina pode contribuir para confusão por seu forte efeito anticolinérgico, mas uma mudança abrupta em 5 dias com alteração do nível de alerta indica delirium sobreposto, e não simples progressão natural da demência.
D) Incorreta. O declínio basal ocorreu ao longo de aproximadamente um ano, mas a deterioração atual é aguda e típica de delirium. Não há elementos que indiquem demência rapidamente progressiva ou que tornem punção lombar o primeiro passo.