Paciente de 30 anos veio à consulta queixando-se de dor pélvica crônica, que piorava no período perimenstrual. A dismenorreia era progressiva, chegando a um grau importante (8/10). Nuligesta, referiu ter ciclos regulares, não ter vida sexual ativa e não fazer uso de método contraceptivo.
A pegadinha central é achar que endometriose precisa de laparoscopia antes de tratar: o tratamento empírico é aceitável quando o quadro clínico é típico e não há sinais de alarme.
Primeira linha hormonal: contraceptivos combinados ou progestagênios; o DIU com levonorgestrel também é opção eficaz nas diretrizes modernas.
Agonista de GnRH costuma ser segunda linha por hipoestrogenismo e efeitos adversos; inibidor da aromatase fica para doença refratária.
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Contexto
Dor pélvica crônica que piora no período perimenstrual e dismenorreia progressiva intensa em mulher em idade reprodutiva tornam endometriose a principal hipótese. Na ausência de massa suspeita, obstrução, comprometimento de órgão, infertilidade que exija estratégia específica ou sinais de outra doença, não é necessário realizar cirurgia apenas para confirmar o diagnóstico antes de iniciar tratamento empírico.
A diretriz ESHRE de 2022 recomenda tratamento hormonal para dor associada à endometriose, incluindo contraceptivos hormonais combinados e progestagênios. Anti-inflamatórios podem ser usados como analgesia, mas não suprimem a atividade hormonal da doença. Agonistas de GnRH são geralmente reservados para segunda linha por efeitos hipoestrogênicos e necessidade frequente de terapia de adição. O sistema intrauterino com levonorgestrel também é uma opção hormonal eficaz e pode ser usado precocemente em diretrizes atuais; portanto, a alternativa C contém uma opção válida, mas a associa a agonista de GnRH como se ambos ocupassem o mesmo lugar de primeira escolha. No formato de melhor resposta única da prova, a alternativa A reúne duas opções tipicamente iniciais.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). Anticoncepcional oral combinado ou progestagênio oral promovem supressão hormonal, reduzem fluxo e atividade cíclica das lesões e são opções iniciais apropriadas para controle da dor em paciente sem desejo gestacional imediato. Não ter vida sexual ativa não impede seu uso terapêutico.
B) Incorreta. Anti-inflamatórios podem ser usados para alívio da dor, mas inibidores da aromatase são reservados para doença refratária e situações selecionadas. A alternativa coloca uma medida sintomática comum ao lado de uma terapia de linha avançada.
C) Incorreta. O DIU com levonorgestrel é uma opção eficaz e pode ser considerado tratamento hormonal inicial segundo recomendações modernas. O problema da alternativa é emparelhá-lo com agonistas de GnRH como opções equivalentes de primeira linha; estes costumam ser reservados para falha ou intolerância às terapias hormonais iniciais. Por isso, mantendo o gabarito da prova, A é a melhor resposta global.
D) Incorreta. Cirurgia não é obrigatória como primeiro passo em paciente estável com suspeita clínica e sem complicações. Ela ganha espaço em dor refratária, endometriomas ou lesões profundas selecionadas, comprometimento de órgãos, dúvida diagnóstica relevante ou planejamento reprodutivo específico.