Paciente masculino, de 65 anos, portador de prótese mitral metálica, com história de fibrilação atrial crônica, em uso crônico de varfarina para prevenção de eventos tromboembólicos, foi admitido no hospital para submeter-se a uma cirurgia de artroplastia total do quadril devido a osteoartrose grave e dor incapacitante. O INR encontrava-se no alvo terapêutico.
Pegadinha: varfarina e heparina não precisam reiniciar juntas. Essa é a razão central da anulação.
Varfarina pode voltar cedo porque demora dias para atingir efeito pleno; heparina terapêutica depende muito mais do risco de sangramento imediato.
Em anticoagulação perioperatória, hemostasia e risco individual valem mais que um número fixo de horas.
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Contexto
A questão foi anulada porque trata o reinício da varfarina e da heparina como se os dois fármacos necessariamente devessem ser retomados no mesmo momento. Isso não é correto. O momento depende da hemostasia obtida, do risco hemorrágico da cirurgia, do risco tromboembólico e do tipo e dose de heparina utilizada.
A Diretriz AHA/ACC de Manejo Cardiovascular Perioperatório de 2024 recomenda retomar o anticoagulante oral depois de obtida hemostasia adequada. A varfarina tem início de efeito lento e, em muitos pacientes, pode ser reiniciada na noite da cirurgia ou dentro de aproximadamente 12 a 24 horas quando não há sangramento relevante. Isso não significa que heparina terapêutica deva começar simultaneamente.
Quando a equipe decide fazer ponte pós-operatória, a heparina de baixo peso molecular em dose terapêutica costuma ser retomada mais tarde: em torno de 24 horas após procedimentos de menor risco hemorrágico e frequentemente 48 a 72 horas após cirurgia de alto risco de sangramento. Artroplastia total do quadril é uma cirurgia de grande porte, o que torna especialmente inadequada uma regra única para reiniciar ambos os fármacos.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Prótese mitral mecânica mantém indicação de anticoagulação crônica. Suspender definitivamente a varfarina exporia o paciente a risco elevado de trombose protética e embolia sistêmica.
B) Incorreta. Doze horas pode ser um momento possível para reiniciar varfarina em paciente com hemostasia adequada, mas não é uma regra segura para reiniciar simultaneamente heparina terapêutica. Por isso não pode ser resposta universal para os dois medicamentos.
C) Incorreta. O segundo dia pode coincidir com o momento apropriado para determinada estratégia de heparinização, especialmente conforme risco hemorrágico, mas pode atrasar desnecessariamente a varfarina. Novamente, não há um único horário obrigatório para ambos.
D) Incorreta. O terceiro dia pode ser apropriado para reiniciar anticoagulação parenteral terapêutica após cirurgia de alto risco hemorrágico, mas costuma ser tarde para reiniciar varfarina se a hemostasia já estava controlada. A alternativa erra ao impor o mesmo momento aos dois fármacos.