Primigesta de 24 anos, com 23 semanas de gestação, procurou a Emergência Obstétrica queixando-se de dor abdominal difusa e inapetência há 36 horas e de um episódio de vômito. Informou estar em acompanhamento pré-natal adequado e negou cirurgias prévias. Ao exame, apresentava IMC de 23 kg/m2, frequência cardíaca de 122 bpm, frequência respiratória de 20 mpm, temperatura axilar de 37,8o C e pressão arterial de 90/50 mmHg. Com altura uterina de 23 cm, sentia dor à palpação profunda do flanco direito. O sinal de Murphy era negativo. Os batimentos cardiofetais indicaram 160 bpm sem desacelerações, e não havia dinâmica uterina. O exame especular não revelou perda líquida ou sangramento. Ao toque, o colo estava fechado.
Pegadinha: apendicite na gestação pode não dar dor clássica de fossa ilíaca direita.
Imagem na gestante: ultrassom primeiro quando disponível; se inconclusivo e a suspeita persiste, MRI sem gadolínio é excelente próximo passo.
Não deixe o medo de radiação atrasar o diagnóstico de abdome agudo potencialmente perfurativo.
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Contexto
Apendicite é a principal emergência cirúrgica não obstétrica durante a gestação. A apresentação pode ser menos típica porque o útero aumentado modifica relações anatômicas e sinais peritoneais podem ser menos exuberantes. Nesta paciente, dor abdominal há 36 horas, inapetência, vômito, taquicardia e dor profunda à direita formam um padrão gastrointestinal inflamatório, enquanto faltam dados que sustentem pielonefrite, colecistite ou infecção intra-amniótica.
O ACR Appropriateness Criteria para suspeita de apendicite na gestação considera ultrassonografia abdominal e ressonância magnética sem contraste exames apropriados. Na prática, a ultrassonografia costuma ser o primeiro método por ampla disponibilidade, ausência de radiação e possibilidade de identificar um apêndice não compressível e aumentado. Se o exame for inconclusivo e a suspeita persistir, ressonância magnética sem gadolínio é o próximo exame preferido em muitos protocolos.
Não se deve atrasar diagnóstico cirúrgico por medo de imagem. Perfuração apendicular aumenta substancialmente o risco materno e fetal. A tomografia pode ser utilizada quando os métodos sem radiação não estão disponíveis ou permanecem inconclusivos e o diagnóstico não pode esperar, porque o risco de uma apendicite perfurada pode superar o risco radiológico de uma investigação indicada.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). O conjunto clínico favorece apendicite aguda, e a ultrassonografia abdominal é uma investigação inicial apropriada na gestante. Se não definir o diagnóstico, a ressonância magnética sem contraste deve ser considerada rapidamente.
B) Incorreta. Pielonefrite gestacional costuma cursar com febre, sintomas urinários ou alterações de urina e dor lombar ou em ângulo costovertebral. Nada disso foi descrito, enquanto há inapetência e vômito associados à dor abdominal.
C) Incorreta. Infecção intra-amniótica geralmente aparece em contexto obstétrico, especialmente ruptura de membranas, febre materna e sinais como dor uterina, taquicardia fetal persistente ou líquido amniótico de odor anormal. Membranas aparentemente íntegras, colo fechado e ausência de dinâmica tornam essa hipótese menos provável.
D) Incorreta. Colecistite costuma produzir dor no hipocôndrio direito e Murphy positivo, frequentemente acompanhada de náuseas ou vômitos. O Murphy negativo e a localização profunda em flanco direito reduzem essa probabilidade diante do restante do quadro.