Paciente de 3 anos foi admitido na Emergência por pneumonia, tendo sido instituída oxigenoterapia e iniciada administração de antibiótico intravenoso. Recebeu, também, solução cristaloide balanceada, na dose de 60 ml/kg, durante 1 hora. Clinicamente, apresentou piora, com sonolência e pouca resposta aos comandos verbais. A saturação de hemoglobina era de 88%; a frequência cardíaca, de 174 bpm; e a pressão arterial, de 80/50 mmHg. Não havia urinado nas últimas 24 horas; tinha pulsos finos e velocidade de enchimento capilar periférico de 4 segundos.
A pegadinha central é o acesso: não espere cateter venoso central para começar vasoativo em criança em choque.
Surviving Sepsis Campaign 2026: não há preferência universal baseada em evidência entre epinefrina e noradrenalina como primeira linha pediátrica.
Após cada bolus, reavalie perfusão e sinais de sobrecarga; volume não deve ser administrado de forma automática até 60 mL/kg.
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Contexto
A criança tem pneumonia associada a choque séptico com hipoperfusão persistente: taquicardia, alteração do nível de consciência, anúria, pulsos finos e enchimento capilar de 4 segundos, apesar de 60 mL/kg de cristaloide. A Surviving Sepsis Campaign pediátrica de 2026 recomenda que, em sistemas com terapia intensiva disponível, bolus sejam feitos em alíquotas de 10 a 20 mL/kg, com reavaliação após cada bolus, até cerca de 40 a 60 mL/kg na primeira hora quando necessários. Persistindo o choque, o vasoativo não deve ser atrasado.
A diretriz de 2026 traz uma atualização importante: há evidência insuficiente para preferir epinefrina ou noradrenalina como primeira escolha universal no choque séptico pediátrico. Entretanto, recomenda iniciar o vasoativo por acesso venoso periférico adequado em vez de esperar um acesso central. A questão usa o raciocínio clássico de “choque frio”, com baixo débito sugerido por pulsos finos e enchimento capilar prolongado, em que a epinefrina era tradicionalmente favorecida. Mantendo o gabarito fixo, a alternativa D continua sendo a melhor entre as opções porque epinefrina é um agente de primeira linha aceitável e, principalmente, pode ser iniciada por veia periférica sem atraso.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Há indicação clara de vasoativo. A criança permanece com sinais de choque e disfunção orgânica após expansão volêmica expressiva; continuar apenas com volume pode aumentar o risco de sobrecarga sem corrigir a perfusão.
B) Incorreta. Dopamina deixou de ser a opção preferencial de primeira linha. Epinefrina e noradrenalina têm preferência sobre dopamina nas recomendações contemporâneas.
C) Incorreta. O erro decisivo é afirmar que noradrenalina não pode ser administrada por acesso periférico. Vasoativo pode e deve ser iniciado perifericamente quando necessário para evitar atraso, com acesso adequado, vigilância do sítio e transição para acesso central conforme a evolução.
D) Correta (gabarito). Epinefrina é apropriada para choque séptico pediátrico e pode ser iniciada por veia periférica. Pela abordagem clássica, o fenótipo de baixo débito com pulsos finos favorecia epinefrina. Pela Surviving Sepsis Campaign 2026, não há evidência suficiente para declarar epinefrina superior à noradrenalina em todos os casos, mas ambas são opções de primeira linha e não se deve atrasar o vasoativo aguardando acesso central.