Paciente feminina, de 22 anos, veio à Emergência queixando-se de perda inexplicada de 7 kg e sudorese intensa, geralmente no início da noite, com necessidade de troca de roupa, quadro associado a prurido difuso, sem rash cutâneo. Ao exame físico, parecia cansada, sem outras alterações, fora a escarificação da pele por coçadura em algumas partes do corpo. Não havia esplenomegalia ou linfadenopatias palpáveis. A tomografia computadorizada (TC) de tórax revelou uma grande massa mediastinal; e as TCs de região cervical, tórax e abdômen total revelaram somente massa em mediastino anterior, de 13 cm, sem linfadenopatias em pescoço, axilas, abdômen e pelve.
A pegadinha central é fazer PET-CT antes de responder à pergunta essencial: qual é o tecido? Suspeita de linfoma exige diagnóstico histológico.
Hodgkin em adulto jovem mais massa mediastinal anterior lembra esclerose nodular.
Prurido e sudorese noturna reforçam a suspeita, mas não substituem biópsia.
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Contexto
Mulher jovem com sudorese noturna intensa, perda ponderal, prurido e grande massa no mediastino anterior apresenta quadro altamente sugestivo de linfoma de Hodgkin clássico, especialmente o subtipo esclerose nodular, que frequentemente acomete mediastino em adultos jovens. No diagnóstico diferencial de massa mediastinal anterior entram ainda tumores tímicos, tumores germinativos e doença tireoidiana, mas os sintomas sistêmicos e o prurido aumentam a suspeita de linfoma.
A etapa decisiva antes de definir tratamento é obter tecido suficiente para diagnóstico histopatológico e imunofenotípico. Em linfoma de Hodgkin, a arquitetura do tecido é importante e as células neoplásicas podem ser escassas em meio a intenso infiltrado reacional. Por isso, biópsia excisional ou incisional ampla é preferida sempre que viável. Biópsia por agulha grossa pode ser utilizada quando a cirurgia não é possível ou quando se consegue amostra adequada, mas punção limitada tem maior risco de material insuficiente. PET-CT é central no estadiamento dos linfomas ávidos por FDG, mas não substitui a comprovação histológica.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. PET-CT é extremamente útil para estadiamento e posteriormente para avaliação de resposta, mas uma massa mediastinal suspeita não deve ser rotulada e tratada como linfoma apenas pela captação metabólica. Primeiro é necessário confirmar o diagnóstico em tecido.
B) Incorreta. Biópsia por agulha grossa pode ser aceitável em determinados centros e circunstâncias, principalmente quando abordagem cirúrgica é arriscada. Entretanto, na suspeita forte de Hodgkin, amostras pequenas podem não preservar arquitetura nem conter células diagnósticas suficientes, tornando uma biópsia cirúrgica mais definitiva.
C) Correta (gabarito). Como não há linfonodo periférico acessível e a única lesão é uma grande massa mediastinal, mediastinoscopia com biópsia permite obter tecido amplo para anatomopatológico e imunohistoquímica, estabelecendo o diagnóstico antes do estadiamento terapêutico definitivo.
D) Incorreta. Biópsia de medula óssea não é o procedimento inicial para diagnosticar uma massa mediastinal. Além disso, com PET-CT moderno, a necessidade de biópsia medular no estadiamento de Hodgkin caiu substancialmente e é reservada a situações selecionadas.