Adolescente de 12 anos foi transferido da UPA para um hospital terciário por febre e volumoso derrame pleural à direita, apesar de estar fazendo uso de ceftriaxona há 3 dias. À chegada, o paciente encontrava-se ativo, em bom estado geral, com leve tiragem intercostal. O resultado da análise do líquido pleural e o do exame sérico encontram-se reproduzidos nas tabelas abaixo.
Pegadinha: não pule direto para ADA. Primeiro prove que é exsudato com Light. Aqui, proteína 0,57 e LDH 1,95 já resolvem a classificação.
Exsudato linfocitário mais ADA >40 U/L é um padrão clássico de tuberculose pleural; ADA de 80 U/L reforça muito essa hipótese.
Na atualização do Ministério da Saúde de 2024, TB pleural não complicada em criança ou adolescente elegível pode receber esquema encurtado; aos 12 anos, a fase intensiva continua sendo RHZE.
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Contexto
O primeiro passo é classificar o derrame pelos critérios de Light. Um líquido pleural é exsudato se preencher pelo menos um dos três critérios: relação proteína pleural/sérica >0,5; relação LDH pleural/sérica >0,6; ou LDH pleural >2/3 do limite superior da normalidade do LDH sérico. Este paciente preenche todos os critérios possíveis com os dados fornecidos.
Depois de reconhecer o exsudato, a celularidade define a direção diagnóstica. Há 80% de linfócitos e ADA de 80 U/L. Em derrame pleural linfocitário, ADA acima de 40 U/L aumenta fortemente a probabilidade de tuberculose pleural no contexto epidemiológico adequado. O padrão também contrasta com derrame parapneumônico complicado, que costuma ser predominantemente neutrofílico e apresentar acidose pleural, especialmente pH ≤7,20, além de glicose reduzida e LDH muito elevado.
O Ministério da Saúde atualizou em 2024 o tratamento da tuberculose sensível não grave em crianças e adolescentes. Para pacientes de 10 a menos de 16 anos com TB não grave, incluindo TB pleural não complicada, pode ser utilizado esquema encurtado de 4 meses quando os critérios de elegibilidade são preenchidos: 2 meses de RHZE seguidos de 2 meses de RH. Portanto, o gabarito permanece correto ao indicar suspensão da ceftriaxona e início de rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol. A atualização relevante é que, em um adolescente elegível com TB pleural não complicada e sensível, a duração total pode ser de 4 meses, em vez do esquema tradicional de 6 meses.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. O líquido não é transudato. A relação proteína pleural/sérica é 0,57 e a relação LDH pleural/sérica é 1,95, ambas acima dos cortes de Light. Insuficiência cardíaca costuma produzir transudato e não explica bem o predomínio linfocitário com ADA de 80 U/L.
B) Incorreta. Hidrotórax hepático é tipicamente transudativo e ocorre em contexto de hipertensão portal e doença hepática avançada. O adolescente não tem esse contexto e o líquido preenche claramente critérios de exsudato.
C) Incorreta. A primeira parte está correta ao chamar o líquido de exsudato, mas a conduta não acompanha o padrão etiológico. Derrame parapneumônico bacteriano complicado tenderia a maior proporção de neutrófilos, pH mais baixo e glicose reduzida. Aqui, linfócitos a 80% mais ADA de 80 U/L apontam fortemente para tuberculose pleural, não para simples falha de cobertura antiestafilocócica com necessidade de vancomicina.
D) Correta (gabarito). Trata-se de exsudato linfocitário com ADA marcadamente elevada, combinação típica de tuberculose pleural. O esquema de ataque para um adolescente de 12 anos inclui rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol. Conforme a recomendação do Ministério da Saúde de 2024, se o derrame for não complicado, a doença for sensível e os demais critérios forem preenchidos, esse paciente pode ser candidato ao esquema encurtado de 4 meses.