Paciente de 55 anos, G2P2, consultou por vir apresentando, nos últimos 2 anos, vários episódios de calorões intensos, piora da qualidade do sono e maior irritabilidade. Referiu que, há 6 meses, iniciara com ressecamento vaginal e dispareunia. Submetera-se a histerectomia com salpingooforectomia bilateral há 2 anos, por miomatose. Em seu histórico, constavam diabetes melito (uso de antidiabético oral) e hipertensão arterial (uso de enalapril e hidroclorotiazida). Negou neoplasia, tabagismo ou ingestão de álcool. Ao exame físico, a pressão arterial era de 120/84 mmHg, o IMC, de 28 kg/m2, e as mamas, normais; ao exame especular, constatou-se atrofia vaginal, sem outras particularidades. Trouxe mamografia e citologia de cúpula vaginal, realizadas há 8 meses, com resultados normais, além de exames bioquímicos com TSH normal, glicemia de 88 mg/dl e perfil lipídico com colesterol de 198 mg/dl, HDL de 40 mg/dl e triglicerídios de 190 mg/dl.
Pegadinha: mulher sem útero geralmente recebe estrogênio isolado; progestagênio é usado principalmente para proteger endométrio existente.
Via transdérmica ganha pontos em pacientes com hipertrigliceridemia ou maior risco trombótico e metabólico.
Estrogênio vaginal trata muito bem síndrome geniturinária, mas não substitui terapia sistêmica quando o problema principal inclui calorões intensos.
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Contexto
A paciente entrou em menopausa cirúrgica após histerectomia com salpingooforectomia bilateral e apresenta dois grupos de sintomas: vasomotores intensos, com calorões e piora do sono, e síndrome geniturinária da menopausa, com ressecamento vaginal, atrofia e dispareunia. A The Menopause Society Hormone Therapy Position Statement de 2022 mantém a terapia hormonal como o tratamento mais eficaz para sintomas vasomotores e uma opção central para sintomas geniturinários.
Como a paciente não possui útero, não há endométrio a proteger e, em regra, não é necessário associar progestagênio ao estrogênio sistêmico. Ela tem 55 anos e está apenas 2 anos após a ooforectomia, portanto encontra-se na janela em que, na ausência de contraindicação, a relação benefício-risco da terapia hormonal tende a ser favorável para sintomas importantes.
A via transdérmica é especialmente atraente neste caso porque evita a primeira passagem hepática e exerce menor efeito sobre fatores de coagulação e triglicerídios que o estrogênio oral. Isso é relevante em uma paciente com obesidade relativa, hipertensão, diabetes e triglicerídios de 190 mg/dL. Hipertensão e diabetes bem controlados não constituem, isoladamente, contraindicações absolutas à terapia hormonal.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Progesterona vaginal não é necessária para proteção endometrial em mulher histerectomizada e não é a melhor terapia isolada para calorões intensos. Fluoxetina pertence às opções não hormonais para sintomas vasomotores, mais úteis quando estrogênio é contraindicado ou não desejado.
B) Incorreta. Estradiol trataria os sintomas, mas noretisterona é desnecessária sem útero. Além disso, a via oral tem maior efeito de primeira passagem hepática e é menos atraente diante de hipertrigliceridemia e fatores metabólicos.
C) Incorreta. Estriol vaginal é adequado para atrofia e dispareunia, porém não alcança níveis sistêmicos suficientes para tratar adequadamente calorões intensos. A medroxiprogesterona também é desnecessária após histerectomia.
D) Correta (gabarito). Estradiol transdérmico trata os sintomas vasomotores, dispensa progestagênio porque não há útero e evita a primeira passagem hepática, sendo a alternativa mais coerente com o perfil metabólico apresentado.