Paciente masculino, de 58 anos, com cirrose por HCV, sem história de etilismo, realizou tomografia computadorizada de abdômen contrastada. No laudo, constava: Há 2 nódulos hepáticos, um no segmento III medindo 2,7 cm e outro no segmento VI medindo 2,3 cm, ambos com realce heterogêneo pelo contraste na fase arterial e diminuição do realce pelo contraste nas fases portal e tardia. Não há sinais de invasão vascular ou linfonodomegalias intra-abdominais. Fígado de bordos rombos, ascite moderada, esplenomegalia (baço com 18 cm) e extensa circulação colateral porto-sistêmica. Tomografia computadorizada de tórax estava normal. Exames laboratoriais indicaram albumina de 2,2 g/dl (valor de referência - VR: 3,5-5,2 g/dl), INR de 1,6, bilirrubina total de 1,7 mg/dl (VR: 0,2-1,2 mg/dl) e alfafetoproteína de 87 ng/ml (VR: < 10 ng/ml).
Pegadinha central: HCC pequeno não significa automaticamente ressecção; cirrose descompensada + tumor dentro de Milão favorece transplante.
Milão: 1 tumor até 5 cm ou até 3 tumores, cada um até 3 cm, sem invasão vascular ou metástases.
Realce arterial + washout portal/tardio em fígado cirrótico é padrão típico de HCC.
Transplante trata o câncer e também elimina o fígado cirrótico que gerou o risco tumoral.
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Contexto
Os dois nódulos apresentam o padrão radiológico clássico de carcinoma hepatocelular em fígado cirrótico: hipervascularização na fase arterial seguida de washout nas fases portal e tardia. Em paciente com cirrose e lesões maiores que 1 cm, esse padrão em exame contrastado multiphasico pode estabelecer o diagnóstico sem necessidade de biópsia quando os critérios de imagem estão preenchidos.
A AASLD Practice Guidance de 2023 considera o transplante hepático tratamento de escolha para HCC precoce em pacientes com disfunção hepática significativa ou hipertensão portal, desde que a carga tumoral seja transplantável. Os critérios de Milão clássicos incluem lesão única de até 5 cm ou até 3 lesões, cada uma com até 3 cm, sem invasão vascular macroscópica nem metástases extra-hepáticas.
O paciente está dentro dos critérios morfológicos de Milão e, ao mesmo tempo, apresenta cirrose descompensada: ascite moderada, albumina de 2,2 g/dL, INR de 1,6, esplenomegalia e extensa circulação colateral, evidenciando hipertensão portal e reserva funcional hepática ruim. A ressecção removeria parênquima funcional de um fígado já insuficiente e ainda deixaria a doença hepática de base, com alto risco de novos tumores.
O transplante resolve simultaneamente os dois problemas: remove o HCC e substitui o fígado cirrótico descompensado. Terapias locorregionais podem ser utilizadas como ponte enquanto o paciente aguarda o órgão, conforme tempo de espera e risco de progressão.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Ressecção não regrada das duas lesões preservaria mais parênquima do que hepatectomias anatômicas, mas o problema central permanece: há cirrose descompensada e hipertensão portal importante, cenário desfavorável para ressecção hepática.
B) Incorreta. Hepatectomias regradas retirariam ainda mais parênquima de um fígado com baixa reserva funcional. Ressecção é mais apropriada para HCC localizado em pacientes com função hepática preservada e sem hipertensão portal clinicamente significativa.
C) Correta (gabarito). Há dois HCC pequenos dentro dos critérios de Milão, sem invasão vascular nem metástases, associados a cirrose descompensada. O transplante oferece tratamento curativo do tumor e da hepatopatia de base.
D) Incorreta. Sorafenibe é terapia sistêmica e não deve substituir uma estratégia potencialmente curativa em paciente transplantável com HCC precoce. Hoje existem várias opções sistêmicas modernas para doença avançada, mas elas não são a primeira escolha neste cenário.