Gestante de 35 anos, G2C1, com 29 semanas de gestação, veio ao Centro Obstétrico por sangramento vaginal de pequeno a moderado volume. Negou dor abdominal e episódios anteriores de sangramento. Ao exame, verificaram-se sinais vitais normais, ausência de contrações uterinas e feto com vitalidade. Considerando-se o quadro clínico, a principal hipótese diagnóstica é .......... . Durante o exame físico, deve-se evitar a realização de .......... . O exame de imagem recomendado para confirmar o diagnóstico é .......... . Se a principal hipótese diagnóstica for confirmada, deve-se investigar também a possibilidade de .......... .
Pegadinha central: sangramento vermelho e indolor no terceiro trimestre = placenta prévia até prova em contrário.
Suspeitou de placenta prévia, não faça toque vaginal digital antes de localizar a placenta.
US transvaginal é segura e é o método mais preciso para confirmar a localização placentária.
Placenta prévia + cesárea anterior deve acender alerta para acretismo placentário.
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Contexto
Sangramento vaginal indolor no terceiro trimestre, sem contrações, sem hipertonia uterina e com estabilidade materno-fetal é a apresentação clássica de placenta prévia. O principal diagnóstico diferencial é o descolamento prematuro de placenta, que tende a cursar com dor, hipertonia e maior risco de sofrimento fetal.
Quando placenta prévia é possível, deve-se evitar toque vaginal digital até que a localização placentária seja conhecida, porque a manipulação pode desencadear hemorragia importante. Exame especular cuidadoso pode ser realizado quando necessário para identificar outras fontes de sangramento.
A ultrassonografia transvaginal é segura e mais acurada para definir a relação da borda placentária com o orifício interno do colo. Ultrassonografia transabdominal pode levantar a suspeita, mas não substitui a avaliação transvaginal quando é necessário localizar precisamente a placenta.
Placenta prévia associada a cesariana anterior aumenta significativamente o risco de espectro de acretismo placentário. ACOG e SMFM destacam que fatores clínicos continuam importantes mesmo quando sinais ultrassonográficos de acretismo não estão evidentes. Por isso, uma placenta baixa ou prévia sobre cicatriz uterina deve motivar avaliação dirigida para acretismo.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). O padrão clínico é de placenta prévia. Deve-se evitar toque vaginal digital, confirmar a localização pela ultrassonografia transvaginal e investigar espectro de acretismo placentário, especialmente porque a paciente tem cesariana anterior.
B) Incorreta. Exame especular não é o exame que deve ser proibido de rotina; ele pode ser realizado cuidadosamente. A ultrassonografia transvaginal é mais precisa que a transabdominal isolada para confirmar placenta prévia.
C) Incorreta. Descolamento prematuro de placenta costuma cursar com dor, hipertonia uterina e possível sofrimento fetal. Esses elementos não estão presentes.
D) Incorreta. O diagnóstico clínico proposto está errado e amniotomia não é o ponto do exame físico descrito. Vasa prévia é entidade distinta e não é a principal associação de risco deste caso com cesárea anterior.