A notificação de incidentes ocorridos na assistência ao paciente (eventos adversos) é uma das maneiras de identificar falhas. A partir da análise das situações notificadas, os serviços de saúde podem planejar sistemas de cuidados mais seguros.
Pegadinha central: erro que não chegou ao paciente ainda merece análise.
Near miss = quase erro.
Evento adverso exige dano.
Cultura de segurança procura causas sistêmicas.
A prova que você vai prestar tem cara própria. Tem tema que cai todo ano e tema que nunca apareceu, e decidir isso no improviso custa as semanas que você não tem.
O MedBoard começa pelo outro lado. Ele pesa cada tema pela banca que você vai prestar, monta o cronograma a partir disso e guarda o que você errou para devolver na hora certa.
Criar conta grátis
Contexto
Segurança do paciente diferencia near miss, incidente sem dano e evento adverso. Near miss é o incidente interceptado antes de atingir o paciente. Troca de medicamento percebida antes da administração é o exemplo clássico.
A Anvisa utiliza sistemas de notificação para aprender com falhas e orientar melhorias. O objetivo não é encontrar culpados, mas entender por que barreiras falharam ou funcionaram e como tornar o processo mais seguro.
Near misses são valiosos porque revelam risco real antes de ocorrer dano. Não existe princípio segundo o qual incidentes devam ser ocultados do paciente por privacidade institucional.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. O foco é aprendizado sistêmico e prevenção, não punição individual.
B) Incorreta. Privacidade institucional não justifica ocultar eventos relevantes; comunicação adequada faz parte da cultura de segurança.
C) Correta (gabarito). O erro interceptado antes da administração é near miss e sua notificação permite corrigir vulnerabilidades antes de um evento com dano.
D) Incorreta. A participação em sistemas de notificação depende da estrutura do serviço e não se limita conceitualmente aos profissionais empregados na instituição.