Paciente masculino, de 65 anos, com história de doença pulmonar obstrutiva crônica, tabagismo e diabetes melito (amputação do antepé direito há 2 anos), foi internado com quadro de perfuração gástrica por úlcera de estresse, sendo operado de urgência. Evoluiu com abscesso peritoneal, necessitando de laparotomia para lavagem da cavidade. Continuava apresentando picos febris e leucograma com desvio à esquerda. Nova tomografia computadorizada evidenciou presença de coleção peritoneal subdiafragmática direita e derrame pleural volumoso à direita com áreas loculadas.
Pegadinha central: sepse com duas coleções exige controle de todos os focos.
Antibiótico não substitui drenagem de abscesso organizado.
Derrame loculado não se resolve com toracocentese isolada.
Na prática atual, dreno + antibiótico costuma iniciar o manejo pleural; tPA/DNase e VATS entram conforme resposta e complexidade.
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Contexto
O paciente mantém febre e leucocitose após cirurgia por perfuração gástrica e nova lavagem peritoneal. A tomografia agora demonstra dois focos anatômicos não controlados: coleção subdiafragmática direita e derrame pleural volumoso loculado. Antibiótico isolado não esteriliza de forma confiável coleções organizadas.
O princípio decisivo é controle de foco. A coleção abdominal precisa ser drenada por via percutânea ou cirúrgica conforme localização, acessibilidade e condição clínica. Simultaneamente, o derrame pleural loculado precisa de drenagem efetiva, pois loculações reduzem a eficácia de uma simples toracocentese.
Diretrizes modernas de infecção pleural geralmente iniciam o tratamento com dreno torácico e antibióticos, podendo acrescentar tPA/DNase quando permanece coleção pleural residual. Abordagem toracoscópica, como VATS ou pleuroscopia cirúrgica, é apropriada quando o espaço pleural complexo não é adequadamente controlado ou quando há indicação operatória.
Assim, a alternativa B não deve ser interpretada como regra de que toda loculação vai diretamente para pleuroscopia. Ela é a melhor resposta porque é a única que reconhece a necessidade de tratar os dois compartimentos e oferece uma estratégia definitiva para o derrame loculado.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Antibiótico sem drenagem adequada não controla abscesso subdiafragmático nem coleção pleural organizada. Persistência de febre e desvio à esquerda indica falha de controle de foco.
B) Correta (gabarito). O paciente precisa de nova abordagem da coleção abdominal e de intervenção efetiva sobre o derrame pleural loculado. A pleuroscopia permite romper loculações, drenar pus e debridar o espaço pleural quando indicado.
C) Incorreta. Drenagem torácica e antibiótico tratariam apenas o componente pleural e deixariam a coleção subdiafragmática como foco séptico persistente.
D) Incorreta. Punção percutânea pode ser adequada para o abscesso abdominal se tecnicamente acessível, mas toracocentese simples não é suficiente para um derrame volumoso e loculado que exige drenagem contínua ou abordagem mais agressiva.