Paciente masculino, de 49 anos, veio à Emergência por dor abdominal súbita, intensa, iniciada há 30 minutos na região epigástrica e logo se irradiando para todo o abdômen. Sem doenças prévias, referiu uso abusivo de anti-inflamatório não esteroidal nos últimos 30 dias para tratamento de dorsalgia. Ao exame, apresentava taquicardia e defesa peritoneal difusa, sugerindo abdômen em tábua.
Pegadinha central: AINE + dor epigástrica súbita + abdômen em tábua = pense em úlcera perfurada.
Pneumoperitônio subdiafragmático é o sinal clássico no raio X.
Diretriz WSES 2020: TC é preferida quando disponível e não deve atrasar controle cirúrgico.
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Contexto
Dor epigástrica súbita que rapidamente se torna difusa, taquicardia e abdômen em tábua indicam peritonite por perfuração de víscera oca. O uso abusivo recente de AINE aumenta a probabilidade de úlcera gastroduodenal perfurada por redução de prostaglandinas protetoras da mucosa.
O achado radiológico clássico é pneumoperitônio, particularmente ar livre subdiafragmático em radiografia feita em posição ortostática. A diretriz da World Society of Emergency Surgery de 2020, contudo, recomenda tomografia de abdome como exame de imagem preferencial quando há suspeita de úlcera péptica perfurada e o método está prontamente disponível, por sua maior sensibilidade e capacidade de localizar a perfuração.
O gabarito B reflete a abordagem clássica de prova, em que o primeiro exame solicitado é o raio X de abdômen agudo. Na prática contemporânea, em serviço com acesso imediato à tomografia e paciente estável o suficiente para realizá-la, a TC é preferível. A investigação por imagem não deve atrasar ressuscitação e avaliação cirúrgica diante de peritonite franca.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. O quadro não sugere hemorragia como mecanismo principal. Abdômen rígido após dor súbita aponta para perfuração e irritação peritoneal.
B) Correta (gabarito). A hipótese é abdômen agudo perfurativo, provavelmente por úlcera relacionada a AINE. O raio X pode revelar pneumoperitônio e corresponde ao exame clássico cobrado pela banca. A ressalva atual é que a TC é hoje o exame preferencial quando disponível.
C) Incorreta. Isquemia mesentérica costuma causar dor intensa desproporcional aos achados abdominais nas fases iniciais. Aqui há peritonite franca e forte fator de risco para úlcera.
D) Incorreta. Obstrução costuma produzir cólica, vômitos, distensão e alterações de ruídos hidroaéreos, não o padrão súbito de perfuração com abdômen em tábua.