Paciente de 10 anos foi trazido à Emergência de um hospital terciário com queixa de dor em região distal da coxa direita, associada a edema e calor local. A mãe negou histórico de traumas e informou sobre febre intermitente e perda de peso nos últimos 2 meses. Radiografia de fêmur/coxa direita demonstrou lesão osteolítica e reação periostal em aspecto de triângulo de Codman no fêmur distal.
Pegadinha central: triângulo de Codman = lesão agressiva, não diagnóstico.
Fêmur distal é localização clássica de osteossarcoma, mas febre e calor mantêm osteomielite no diferencial.
Ressonância define extensão; biópsia confirma etiologia.
Biópsia de tumor ósseo deve ser planejada por equipe que realizará o tratamento definitivo.
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Contexto
Dor óssea, edema, calor local, febre e perda ponderal por 2 meses associados a lesão osteolítica com reação periosteal agressiva e triângulo de Codman exigem investigação urgente. O triângulo de Codman ocorre quando uma lesão de crescimento rápido eleva o periósteo e deixa uma margem triangular de osso novo. Ele indica agressividade, mas não é patognomônico de um único diagnóstico.
O principal diagnóstico diferencial é entre tumor ósseo maligno e osteomielite. Osteossarcoma é especialmente frequente na metáfise de ossos longos, incluindo fêmur distal, enquanto sarcoma de Ewing pode produzir febre, perda de peso e achados radiológicos agressivos que mimetizam infecção. Osteomielite também pode gerar reação periosteal.
A ressonância magnética do segmento inteiro é fundamental para definir extensão intramedular, partes moles, relação com feixe neurovascular e planejamento da biópsia. A biópsia deve ser coordenada por equipe com experiência em oncologia ortopédica, porque o trajeto da biópsia precisa ser planejado para ser ressecado junto com o tumor caso se confirme malignidade.
Como infecção permanece plausível, hemograma, PCR e hemoculturas devem ser colhidos antes dos antibióticos quando isso não atrasar o cuidado. Se a criança estiver clinicamente comprometida ou a suspeita infecciosa justificar tratamento empírico, antibiótico para Staphylococcus aureus pode ser iniciado após as culturas, sem abandonar a investigação oncológica.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Uma lesão óssea agressiva com sintomas sistêmicos não pode ser tratada como simples infecção de partes moles nem acompanhada apenas em um mês. Há risco de neoplasia maligna ou osteomielite profunda.
B) Incorreta. Internação, ressonância e biópsia são adequadas, mas o triângulo de Codman não é patognomônico de sarcoma de Ewing. Também aparece em osteossarcoma e outras lesões agressivas.
C) Incorreta. O achado radiográfico também não é patognomônico de osteomielite. Tratar somente como infecção sem investigar neoplasia poderia atrasar o diagnóstico de um tumor ósseo maligno.
D) Correta (gabarito). A alternativa contempla os dois eixos necessários: investigar e tratar possível infecção após coleta de culturas e, simultaneamente, realizar ressonância e programar biópsia porque a imagem é altamente suspeita de lesão óssea maligna.