Síndromes coronarianas agudas
Paciente de 67 anos, com hipertensão arterial, diabetes melito e história de tabagismo, foi trazido à Emergência de um hospital terciário por dor torácica opressiva iniciada há aproximadamente 2 horas, que se irradiava para o braço esquerdo, associada a sudorese e náuseas. Informou que a dor surgira enquanto realizava uma caminhada leve. À admissão, apresentava pressão arterial de 140/90 mmHg, frequência cardíaca de 137 bpm e saturação de oxigênio de 96%. O exame físico não revelou anormalidades significativas. Exames laboratoriais iniciais indicaram níveis ligeiramente elevados de troponina T ultrassensível. O eletrocardiograma em repouso, feito no momento da chegada, está reproduzido abaixo.
Pegadinha central: ausência de supra clássico não exclui oclusão coronariana.
Depressão ascendente de ST com T altas e simétricas nas precordiais lembra padrão de de Winter.
Troponina positiva = infarto, não angina instável.
Quando o ECG sugere oclusão crítica ou isquemia extensa, a palavra-chave é cinecoronariografia imediata.
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Contexto
A dor é típica de síndrome coronariana aguda e a troponina ultrassensível elevada demonstra necrose miocárdica, afastando angina instável. O ECG da imagem não mostra supradesnivelamento clássico persistente do ST, mas apresenta taquicardia de QRS estreito e alterações isquêmicas importantes, com depressão ascendente do ST e ondas T altas e simétricas nas precordiais, padrão que lembra de Winter.
O padrão de de Winter é um marcador de possível oclusão coronariana aguda, geralmente proximal da artéria descendente anterior, mesmo sem o supra clássico. Na prática contemporânea, ele deve ser tratado como padrão de oclusão coronariana que exige avaliação invasiva imediata, e não como um ECG tranquilizador.
A Diretriz ESC de Síndromes Coronarianas Agudas de 2023 recomenda estratégia invasiva imediata nos pacientes com NSTE-ACS de muito alto risco. Entre os cenários estão instabilidade hemodinâmica, dor recorrente ou refratária, arritmias ameaçadoras, insuficiência cardíaca relacionada à isquemia e padrões eletrocardiográficos de isquemia extensa que sugerem obstrução coronariana crítica.
Há uma nuance importante: o gabarito classifica o caso como NSTEMI de muito alto risco. Pela leitura moderna do ECG, um padrão de de Winter é melhor entendido como possível oclusão coronariana aguda sem supra convencional, o que reforça, e não reduz, a urgência da cinecoronariografia. A parte decisiva da resposta é não atrasar a reperfusão invasiva.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. O ECG não mostra o supradesnivelamento anterior clássico que define STEMI convencional. Além disso, um padrão de oclusão sem supra típico deve levar prioritariamente à estratégia invasiva imediata, não à escolha automática de fibrinólise.
B) Incorreta. Troponina elevada confirma NSTEMI, mas a intensidade das alterações eletrocardiográficas e a suspeita de oclusão crítica colocam o paciente além do simples grupo de alto risco para abordagem em até 24 horas.
C) Correta (gabarito). Trata-se de síndrome coronariana aguda com necrose miocárdica e ECG de isquemia extensa, interpretada pela prova como NSTEMI de muito alto risco, devendo-se realizar estratégia invasiva imediata, em menos de 2 horas.
D) Incorreta. Troponina elevada caracteriza infarto e exclui angina instável. Teste de estresse é contraindicado diante de síndrome coronariana aguda ativa e alto risco isquêmico.