Paciente masculino, de 48 anos, veio à consulta ambulatorial queixando-se de sensação de letargia iniciada há pelo menos 3 semanas, associada à sensação de irritabilidade. Informou ter dificuldade em sair da cama pela manhã, algo diferente de seu padrão usual. Ao ser perguntado, disse estar se sentindo um pouco triste e desanimado. Referiu um episódio depressivo prévio, aos 34 anos. Para o diabetes melito tipo 2, fazia uso de metformina (850 mg, 3 vezes/dia) de forma regular; para o hipotireoidismo, de levotiroxina (100 mg/dia). A hemoglobina glicada aferida há 20 dias teve como resultado 6,0%; o hemograma não indicou alterações. Não fazia uso de outros medicamentos, nem outras condições de saúde foram identificadas.
Pegadinha central: metformina pode causar deficiência de B12 sem anemia.
Dose alta e uso prolongado aumentam o risco.
Sintomas neurológicos ou psiquiátricos podem preceder alterações hematológicas.
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Contexto
Metformina em uso prolongado está associada à redução da absorção de vitamina B12. O risco aumenta com dose e duração. O Standards of Care da American Diabetes Association de 2026 recomenda considerar avaliação periódica da B12 em pessoas que usam metformina cronicamente.
O paciente usa 2.550 mg/dia de metformina, dose alta. Letargia, irritabilidade e alteração do humor são inespecíficas, mas podem acompanhar deficiência de B12 mesmo antes de macrocitose ou anemia. Hemograma normal não exclui deficiência de B12.
Há uma nuance: hipotireoidismo e recorrência de depressão também precisam ser avaliados. Na prática, B12, TSH e investigação de episódio depressivo podem ocorrer em paralelo. O gabarito prioriza a causa orgânica reversível associada à metformina.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). O uso crônico e em alta dose de metformina torna deficiência de B12 hipótese relevante mesmo com hemograma normal.
B) Incorreta. Não há síndrome ansiosa suficientemente caracterizada para tornar transtorno misto a principal hipótese.
C) Incorreta. Depressão deve ser avaliada, mas não se deve ignorar uma causa clínica reversível ligada ao tratamento atual.
D) Incorreta. Reação de ajustamento exige estressor identificável relacionado temporalmente ao quadro, não descrito.