Paciente feminina, de 58 anos, com história de hipertensão arterial sistêmica de longa data e insuficiência renal crônica em hemodiálise, veio à consulta por edema do membro inferior esquerdo com evolução de 6 dias. A avaliação complementar com eco-Doppler colorido venoso confirmou a suspeita de trombose venosa profunda proximal.
Pegadinha central: INR 2-3 é linguagem de varfarina, não de rivaroxabana.
DOAC não significa automaticamente seguro ou preferencial em diálise.
HBPM pode acumular em insuficiência renal avançada.
Filtro de cava fica para contraindicação real à anticoagulação, não para medo genérico de sangramento.
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Contexto
A paciente tem TVP proximal e doença renal terminal em hemodiálise. Esse cenário exige cuidado porque insuficiência renal grave altera depuração de vários anticoagulantes e aumenta simultaneamente risco de trombose e sangramento. A questão, porém, não pergunta qual é o melhor regime completo para essa paciente; ela testa uma propriedade farmacológica inequívoca da rivaroxabana.
Rivaroxabana é um anticoagulante oral direto que inibe o fator Xa. Diferentemente da varfarina, seu efeito não é titulado pelo INR. A informação de prescrição da rivaroxabana afirma que monitorização de seu efeito por PT, INR ou aPTT não é recomendada para ajuste rotineiro de dose.
Isso não significa que rivaroxabana seja a melhor escolha para uma paciente em hemodiálise. Evidência para tratamento de TVP em doença renal terminal é limitada, e decisões entre heparina não fracionada, antagonista de vitamina K e determinados DOACs devem considerar função renal, sangramento, interações e protocolo local. A rivaroxabana tem exposição aumentada na insuficiência renal grave e não deve ser apresentada como escolha preferencial universal em diálise.
Da mesma forma, filtro de veia cava inferior não substitui anticoagulação apenas porque o paciente tem risco de sangramento. Ele é reservado principalmente para contraindicação absoluta à anticoagulação em paciente com tromboembolismo venoso agudo ou situações excepcionais.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Hemodiálise não é, por si só, contraindicação absoluta à anticoagulação. Filtro de cava não deve ser priorizado apenas pelo risco aumentado de sangramento.
B) Incorreta. Apixabana tem menor depuração renal que outros DOACs e vem sendo utilizada em doença renal avançada, mas não se pode afirmar universalmente que dose usual por pelo menos 6 meses seja a opção preferencial para toda TVP em hemodiálise. Dose e duração dependem do contexto e da evidência disponível.
C) Incorreta. Heparinas de baixo peso molecular têm eliminação renal e podem acumular-se na insuficiência renal terminal. Isso dificulta seu uso ambulatorial rotineiro em dose terapêutica sem ajustes e monitorização.
D) Correta (gabarito). Rivaroxabana não é titulada para manter INR entre 2 e 3. Esse alvo pertence ao tratamento com varfarina, não aos anticoagulantes orais diretos.