Paciente feminina, de 55 anos, veio à UBS para revisão do controle da pressão arterial e da dislipidemia. Com história de hipertensão desde os 45 anos, vinha em uso de enalapril (20 mg, 2 vezes/dia), hidroclorotiazida (25 mg/dia) e atorvastatina (40 mg/dia). Negou outras comorbidades. O exame físico indicou peso de 86 kg, altura de 156 cm e pressão arterial 128/78 mmHg; demais aspectos sem particularidades. Trouxe resultados de exames recentes, semelhantes aos anteriores: glicemia de 98 mg/dl, HbA1c de 5,6%, creatinina de 1,5 mg/dl (TFG de 42 ml/min/1,73 m2), albuminúria em amostra de 56 mg/l, colesterol total de 156 mg/dl, HDL de 38 mg/dl e triglicerídios de 152 mg/dl.
Pegadinha central: iSGLT2 não é mais medicamento exclusivo do diabético.
KDIGO 2024 sugere iSGLT2 em TFG 20-45 mesmo com albuminúria menor que 200 mg/g.
Albumina urinária em mg/L não substitui relação albumina/creatinina em mg/g para classificar albuminúria.
Pequena queda inicial da TFG após iSGLT2 costuma ser hemodinâmica e reversível.
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Contexto
A paciente apresenta doença renal crônica G3b, pois a TFG estimada é de 42 mL/min/1,73 m2 e os exames são semelhantes aos anteriores, sugerindo cronicidade. Há também albumina urinária detectável. A concentração de 56 mg/L, isoladamente, não permite classificar corretamente a categoria A1, A2 ou A3, porque a classificação KDIGO utiliza preferencialmente a relação albumina/creatinina urinária em mg/g.
A pressão está bem controlada com enalapril 40 mg/dia, que já corresponde à dose diária máxima usual, associado à hidroclorotiazida. Portanto, o próximo ganho terapêutico não vem de simplesmente aumentar o IECA.
A Diretriz KDIGO de DRC de 2024 recomenda inibidor de SGLT2 para adultos com DRC e TFG ≥20 mL/min/1,73 m2 quando a relação albumina/creatinina é ≥200 mg/g ou há insuficiência cardíaca. Além disso, sugere iSGLT2 mesmo para adultos com TFG entre 20 e 45 mL/min/1,73 m2 e albuminúria abaixo de 200 mg/g, inclusive sem diabetes.
Assim, mesmo sem diabetes, a TFG de 42 coloca a paciente em uma faixa na qual há evidência de nefroproteção com iSGLT2. Após iniciar, é esperado pequeno declínio reversível da TFG, que geralmente não é motivo para suspensão. Deve-se monitorar volume, função renal e efeitos adversos, além de orientar interrupção temporária em jejum prolongado, cirurgia ou doença aguda grave.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Estilo de vida é indispensável, especialmente com IMC elevado, mas não deve ser a única intervenção em uma paciente com DRC G3b que tem indicação de terapia nefroprotetora adicional.
B) Correta (gabarito). A TFG de 42 mL/min/1,73 m2 está na faixa em que o KDIGO 2024 sugere iSGLT2 mesmo quando a albuminúria é inferior a 200 mg/g e mesmo na ausência de diabetes.
C) Incorreta. A paciente já usa enalapril 20 mg duas vezes ao dia, dose alta, e sua pressão está controlada. Aumentar ainda mais o IECA não é a estratégia prioritária e pode elevar o risco de hiperpotassemia e piora renal.
D) Incorreta. Atorvastatina 40 mg já é terapia de alta intensidade. Intensificação lipídica pode ser considerada conforme risco e LDL, mas o achado que mais muda a proteção renal neste caso é a introdução do iSGLT2.