Paciente feminina, de 82 anos, com hipertensão arterial e diabetes melito, veio à consulta queixando-se de cansaço e palpitações, quadro iniciado há 1 semana. Tinha história de infarto do miocárdio há 5 anos. Negou desmaios, mas referiu quedas eventuais. Exames recentes não mostraram isquemia ou insuficiência cardíaca. Ao exame físico, apresentava pulsos irregulares e cheios, pressão arterial de 130/80 mmHg, pulmões limpos e ausência de sopros cardíacos. Eletrocardiograma evidenciou fibrilação atrial, frequência cardíaca de 102 bpm, QRS estreito, QTc de 0,43 ms, zona inativa anterior e ausência de sinais de isquemia aguda.
Pegadinha central: queda ocasional não é contraindicação automática à anticoagulação.
CHA2DS2-VA desta paciente = 5, risco alto.
Cardioversão farmacológica também exige proteção tromboembólica.
FA com instabilidade: cardioversão elétrica sincronizada; desfibrilação não sincronizada é outro cenário.
A prova que você vai prestar tem cara própria. Tem tema que cai todo ano e tema que nunca apareceu, e decidir isso no improviso custa as semanas que você não tem.
O MedBoard começa pelo outro lado. Ele pesa cada tema pela banca que você vai prestar, monta o cronograma a partir disso e guarda o que você errou para devolver na hora certa.
Criar conta grátis
Contexto
A paciente tem fibrilação atrial persistente há pelo menos uma semana, está hemodinamicamente estável e apresenta alto risco tromboembólico. Pela Diretriz ESC de Fibrilação Atrial de 2024, a avaliação de risco pode ser feita pelo CHA2DS2-VA, que retirou sexo como componente isolado.
Com escore 5, a indicação de anticoagulação oral crônica é forte. Em geral, um anticoagulante oral direto é preferido à varfarina, exceto em situações como prótese valvar mecânica ou estenose mitral reumática significativa.
Quedas ocasionais, isoladamente, não costumam anular o benefício da anticoagulação. O risco de queda deve ser reduzido com revisão medicamentosa, correção de hipotensão, avaliação de equilíbrio, visão e ambiente domiciliar, mas não se deve deixar uma paciente de alto risco embólico sem prevenção de AVC apenas por algumas quedas.
Se houver indicação de cardioversão eletiva e a FA tiver duração superior a 24 horas, a ESC 2024 recomenda proteção contra tromboembolismo antes da cardioversão, seja por anticoagulação adequada previamente, seja por estratégia guiada por imagem para excluir trombo atrial. O risco existe tanto na cardioversão elétrica quanto na farmacológica.
O QTc descrito como 0,43 corresponde fisiologicamente a cerca de 430 ms e não representa prolongamento importante. Cardioversão elétrica para FA, quando indicada, é sincronizada; choque não sincronizado é reservado para fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Adenosina pode bloquear transitoriamente o nó AV e ajudar a revelar atividade atrial em taquicardias, mas não converte fibrilação atrial para ritmo sinusal.
B) Incorreta. O risco de embolização após restauração do ritmo existe na cardioversão farmacológica e na elétrica. Ambas exigem estratégia de anticoagulação conforme duração da FA e risco tromboembólico.
C) Incorreta. O QTc não está marcadamente prolongado, a paciente está estável e, se cardioversão elétrica fosse indicada, deveria ser sincronizada.
D) Correta (gabarito). Idade avançada, hipertensão, diabetes e infarto prévio resultam em risco muito alto de AVC. Quedas eventuais não constituem motivo suficiente para omitir anticoagulação de longo prazo.