Paciente feminina, de 52 anos, com hipertensão arterial sistêmica (em tratamento com hidroclorotiazida e enalapril) e dislipidemia (em tratamento com atorvastatina), trouxe à consulta resultados de exames laboratoriais de rotina, que identificaram elevação de aminotransferases (AST de 59 U/l e ALT de 74 U/l), glicemia de jejum de 184 de mg/dl, HbA1c de 6,1%, ferritina de 483 ng/ml, além de ultrassonografia abdominal, que revelou esteatose hepática moderada. Não tinha história de consumo de álcool, e as sorologias para hepatites B e C foram negativas. Estava assintomática. Ao exame físico, apresentava pressão arterial de 142/94 mmHg, circunferência abdominal de 102 cm, peso de 89 kg, altura de 165 cm (IMC de 32 kg/m2), abdômen globoso e hepatimetria de 14 cm na linha hemiclavicular.
Pegadinha central: ferritina alta não significa automaticamente hemocromatose em paciente metabólico.
Diabetes tipo 2: prevalência de MASLD em torno de 65% em meta-análises.
ALT pode ser maior que AST; AST predominante lembra fibrose mais avançada ou outras etiologias.
Depois de reconhecer esteatose, o que muda prognóstico é estadiar fibrose, começando por FIB-4.
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Contexto
A paciente tem obesidade central, hipertensão, dislipidemia, hiperglicemia e esteatose hepática sem consumo relevante de álcool ou hepatites virais, conjunto típico de MASLD, doença hepática esteatótica associada à disfunção metabólica. A nova nomenclatura substituiu NAFLD e exige esteatose associada a pelo menos um fator de risco cardiometabólico.
As Diretrizes EASL-EASD-EASO de 2024 enfatizam a forte associação com diabetes tipo 2 e obesidade. Meta-análise global publicada em 2024 estimou prevalência de MASLD/NAFLD em aproximadamente 65% das pessoas com diabetes tipo 2. Em coortes de obesidade grave, especialmente pacientes avaliados para cirurgia bariátrica, a prevalência pode aproximar-se de 80 a 90%.
Ferritina de 483 ng/mL não confirma hemocromatose. Ferritina é reagente de fase aguda e pode elevar-se na MASLD. Quando há dúvida sobre sobrecarga de ferro, a investigação deve incluir saturação de transferrina e, conforme o resultado, testes adicionais.
As aminotransferases em MASLD costumam apresentar elevações leves a moderadas, não tipicamente acima de 250 U/L. Em estágios iniciais, ALT frequentemente supera AST; inversão com AST maior pode surgir com fibrose avançada.
A ultrassonografia convencional não possui valor preditivo negativo de 98% de forma universal, especialmente para esteatose leve. Além de diagnosticar esteatose, o ponto clinicamente mais importante é estratificar fibrose, inicialmente com FIB-4 e, se necessário, elastografia ou outros testes não invasivos.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Hiperferritinemia leve ou moderada é relativamente comum na MASLD e não torna hemocromatose o diagnóstico mais provável. Sobrecarga de ferro deve ser investigada com saturação de transferrina e contexto clínico.
B) Incorreta. O padrão típico não é AST maior que ALT com valores acima de 250 U/L. Em doença inicial, ALT frequentemente predomina e as elevações costumam ser discretas.
C) Correta (gabarito). MASLD é extremamente prevalente em populações metabolicamente vulneráveis. Aproximadamente dois terços dos pacientes com diabetes tipo 2 têm esteatose metabólica, e a prevalência pode aproximar-se de 90% em algumas coortes de obesidade grau 3.
D) Incorreta. Ultrassonografia tem bom desempenho para esteatose moderada a grave, mas é menos sensível para doença leve e não apresenta universalmente os valores de VPP e VPN propostos.