Doenças intersticiais e nódulo pulmonar
Paciente masculino, de 65 anos, com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) avançada e câncer de pulmão de pequenas células recentemente diagnosticado, foi trazido à Emergência por ter apresentado uma crise convulsiva tônico-clônica generalizada. Em seu histórico, constavam perda de peso significativa, mal-estar e fraqueza profunda nas últimas semanas. Ao exame físico, encontrava-se confuso, taquipneico, com frequência respiratória de 30 mpm. A tomografia computadorizada de crânio foi considerada normal. Os resultados dos exames laboratoriais iniciais encontram-se reproduzidos abaixo.
Pegadinha central: pequenas células + Na 120 = SIADH até prova em contrário.
Convulsão por hiponatremia é indicação de salina hipertônica, não apenas restrição hídrica.
SIADH formal exige hiponatremia hipotônica com urina inadequadamente concentrada e exclusão de causas endócrinas e renais.
PaCO2 60 explica retenção de CO2 da DPOC, mas não supera a hiponatremia como causa da convulsão.
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Contexto
A imagem laboratorial mostra sódio sérico de 120 mEq/L, hiponatremia grave o suficiente para causar confusão e convulsão, especialmente se a queda ocorreu de forma relativamente rápida. O paciente tem carcinoma de pulmão de pequenas células, neoplasia classicamente associada à produção ectópica de vasopressina e à síndrome da secreção inapropriada de hormônio antidiurético, SIADH.
Na SIADH, a ação excessiva da vasopressina aumenta reabsorção de água livre no ducto coletor, dilui o sódio plasmático e produz hiponatremia hipotônica com volume extracelular geralmente próximo do normal. O diagnóstico formal exige excluir outras causas e demonstrar parâmetros compatíveis, como osmolaridade plasmática baixa, urina inadequadamente concentrada, sódio urinário não suprimido e função adrenal, tireoidiana e renal adequadas.
A gasometria também mostra acidose respiratória por hipercapnia, provavelmente relacionada à DPOC. Entretanto, PaCO2 de 60 mmHg com pH 7,32 costuma causar dispneia, cefaleia ou sonolência antes de explicar uma convulsão isoladamente. Já o sódio de 120 mEq/L, associado a confusão e crise convulsiva, é uma emergência neurológica evidente.
Hiponatremia sintomática com convulsão deve ser tratada prontamente com salina hipertônica a 3% em bolus, visando elevação inicial aproximada de 4-6 mEq/L para controlar edema cerebral e sintomas, seguida de correção cuidadosamente limitada para evitar desmielinização osmótica.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Carcinoma de pequenas células pode se associar a síndromes neurológicas paraneoplásicas, inclusive encefalite límbica, mas a hiponatremia grave fornece uma causa metabólica imediata e muito mais direta para a crise.
B) Correta (gabarito). O carcinoma de pequenas células é uma das neoplasias mais associadas a SIADH. O sódio de 120 mEq/L, juntamente com confusão e convulsão, torna a hiponatremia sintomática a explicação principal.
C) Incorreta. A PaO2 de 85 mmHg está dentro da faixa aceitável e não configura hipóxia grave suficiente para justificar a crise convulsiva.
D) Incorreta. Existe hipercapnia, mas o nível de 60 mmHg e a acidemia discreta não são o achado mais convincente. A hiponatremia grave é uma causa muito mais típica de convulsão neste contexto.