Paciente masculino, de 25 anos, previamente hígido, veio à Emergência por mal-estar, mialgias, febre de 39o C e tosse, quadro progressivo iniciado há 5 dias. Ao exame físico, apresentava-se ictérico e com sufusão conjuntival. Referiu que seu bairro e sua casa em Porto Alegre foram inundados há cerca de 14 dias devido às chuvas e que teve contato com água e lama.
Pegadinha central: enchente + febre + mialgia + sufusão conjuntival = leptospirose.
Leptospirose ictérica costuma ter bilirrubina muito alta com transaminases apenas moderadamente elevadas.
IRA inicial da leptospirose é frequentemente não oligúrica e hipocalêmica.
Tosse não exclui a doença; hemorragia pulmonar é uma das formas graves mais temidas.
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Contexto
Febre alta, mialgia, icterícia e sufusão conjuntival após contato com água e lama de enchente formam um quadro altamente sugestivo de leptospirose. O Ministério da Saúde considera exposição a enchentes, alagamentos e lama nos 30 dias anteriores um antecedente epidemiológico relevante.
A leptospirose pode começar como síndrome febril inespecífica e evoluir para a forma grave, classicamente associada à síndrome de Weil, com icterícia, insuficiência renal e manifestações hemorrágicas. O comprometimento pulmonar também é bem descrito e pode causar tosse seca, dispneia, hemoptise, pneumonite, edema pulmonar ou hemorragia alveolar.
O perfil hepático ajuda no diferencial. Na leptospirose ictérica, a bilirrubina pode ser muito elevada de forma desproporcional às transaminases. Aminotransferases acima de 1.000 U/L levam a pensar com mais força em hepatite viral aguda, hepatite isquêmica ou toxicidade medicamentosa.
Por isso, hepatites virais agudas, incluindo hepatite A, fazem parte do diagnóstico diferencial de uma síndrome febril ictérica. A exposição à enchente favorece muito a leptospirose, e o intervalo descrito é mais típico para leptospira do que para uma hepatite A adquirida especificamente naquele alagamento, mas a alternativa pergunta apenas se hepatite A deve integrar as hipóteses diagnósticas.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Na leptospirose, as aminotransferases costumam ser normais ou apenas moderadamente elevadas e geralmente permanecem abaixo de 500 U/L. Valores acima de 1.000 U/L tornam hepatite viral, isquêmica ou tóxica mais prováveis.
B) Incorreta. A insuficiência renal pode ocorrer, mas a forma renal peculiar da leptospirose é inicialmente frequentemente não oligúrica, com perda tubular de sódio e potássio. Oligúria pode aparecer posteriormente em doença grave, hipovolemia ou necrose tubular aguda.
C) Correta (gabarito). Hepatite A e outras hepatites virais agudas fazem parte do diagnóstico diferencial da síndrome febril com icterícia. O conjunto epidemiológico e a sufusão conjuntival, entretanto, tornam leptospirose a hipótese principal.
D) Incorreta. Tosse não afasta leptospirose. A doença pode ter comprometimento pulmonar importante e, nas formas graves, causar hemorragia alveolar e insuficiência respiratória.