Paciente masculino, de 55 anos, veio à Emergência por dor no joelho direito, iniciada há 2 dias, e sensação de febre (não aferida) nas últimas 12 horas. Negou trauma e episódios semelhantes prévios. Informou ser portador de hipertensão arterial sistêmica e diabetes melito tipo 2 em tratamento com hidroclorotiazida e metformina. Ao exame físico, constataram-se artrite com eritema e dor à mínima mobilização do joelho direito, úlcera secretiva no hálux direito e eritema de dorso do pé direito.
Pegadinha central: joelho quente + dor à mobilização passiva + foco infeccioso = artrite séptica até prova em contrário.
Gram e cultura negativos não excluem artrite séptica.
Cristal de urato no líquido também não exclui infecção concomitante.
Aspire primeiro se o paciente estiver estável, depois inicie antibiótico empírico sem esperar a cultura final.
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Contexto
Monoartrite aguda com eritema, dor intensa à mínima mobilização e sensação febril em diabético com úlcera infectada no pé deve ser considerada artrite séptica até prova em contrário. A articulação infectada pode ser destruída rapidamente, e atraso no diagnóstico aumenta morbidade e mortalidade.
A diretriz SANJO de 2023 recomenda artrocentese urgente, com análise de celularidade e diferencial, Gram, cultura e pesquisa de cristais. O líquido sinovial geralmente é inflamatório e rico em neutrófilos, mas nenhum valor isolado confirma ou exclui infecção.
Se o paciente estiver estável, devem-se colher líquido sinovial e hemoculturas antes do antibiótico. Depois das culturas, o tratamento empírico deve ser iniciado sem aguardar dias pelo resultado microbiológico. Em sepse ou choque, o antibiótico não deve ser atrasado para obtenção de amostras.
Além de antibiótico, uma articulação grande como o joelho frequentemente precisa de drenagem por aspiração seriada, artroscopia ou artrotomia, conforme volume purulento, resposta clínica e serviço.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). O líquido sinovial deve mostrar celularidade elevada e predomínio neutrofílico, mas Gram e cultura podem ser negativos. Um resultado microbiológico negativo não apaga uma síndrome clínica compatível.
B) Incorreta. Hidroclorotiazida aumenta risco de gota, mas tratar como crise gotosa sem excluir infecção seria perigoso diante de febre, úlcera infectada e dor intensa à mobilização.
C) Incorreta. Corticoide intra-articular é contraindicado enquanto houver suspeita de infecção articular, pois pode agravar proliferação bacteriana e mascarar evolução clínica.
D) Incorreta. Após coleta adequada das culturas, antibiótico empírico deve ser iniciado quando a suspeita é relevante. Esperar o antibiograma antes de tratar pode permitir destruição articular e disseminação sistêmica.