Paciente com gestação gemelar de 32 semanas consultou por prurido generalizado, mas principalmente nas palmas das mãos e solas dos pés, que piorava à noite, além de dor no quadrante superior direito do abdômen, náuseas e diminuição do apetite. Submetera-se a tratamento de bacteriúria assintomática há 15 dias. Negou ter sintomas urinários no momento. Sentia dor à palpação lombar bilateralmente. Ao exame, não havia lesões de pele. Apresentava sinais vitais estáveis (incluindo temperatura de 36o C e pressão arterial de 120/70 mmHg), batimentos cardiofetais de 140 bpm e ausência de dinâmica uterina e dilatação cervical. Exames laboratoriais iniciais revelaram hematócrito de 30%, hemoglobina de 10 g/dl, leucócitos de 8.000/mm3 sem desvio, plaquetas de 200.000/mm3, glicemia de 84 mg/dl, AST de 52 U/l, ALT de 70 U/l, bilirrubina total de 1,4 mg/dl, bilirrubina direta de 0,7 mg/dl e tempo de protrombina de 12 segundos. O EQU indicou esterase leucocitária positiva.
Pegadinha central: prurido palmoplantar noturno sem lesão de pele = pense em colestase gestacional.
O exame que estratifica risco fetal é ácido biliar sérico, não apenas AST/ALT.
Ácidos biliares ≥100 micromol/L marcam a faixa de maior risco fetal.
Ursodesoxicólico melhora principalmente o prurido materno; não zera o risco de natimortalidade.
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Contexto
O quadro é altamente sugestivo de colestase intra-hepática da gestação: prurido intenso, pior à noite, com predomínio em palmas e plantas e sem lesões cutâneas primárias, associado a discreta elevação de transaminases. Gestação gemelar é fator de risco porque níveis hormonais mais altos aumentam predisposição à colestase.
O diagnóstico é sustentado pela elevação dos ácidos biliares séricos, depois de excluídas outras causas de prurido e doença hepática. A concentração de ácidos biliares também estratifica o risco fetal. A RCOG Green-top Guideline nº 43 classifica como grave quando os níveis atingem 100 micromol/L ou mais, faixa associada a maior risco de óbito fetal e que modifica o planejamento do nascimento.
O ácido ursodesoxicólico é utilizado principalmente para reduzir o prurido materno e pode melhorar exames bioquímicos. Ele não deve ser apresentado como tratamento capaz de eliminar o risco fetal. O planejamento do parto depende da concentração de ácidos biliares, idade gestacional, gemelaridade e outros fatores obstétricos.
A alternativa impressa usa a unidade mmol/L, mas o ponto de corte clinicamente utilizado é 100 micromol/L. Trata-se de erro de unidade da redação, não de mudança do conceito cobrado.
Fígado gorduroso agudo da gestação produziria quadro sistêmico mais grave, com hipoglicemia, coagulopatia, insuficiência hepática ou renal. Pielonefrite costuma provocar febre e sinais infecciosos sistêmicos, e colecistite não explica o prurido palmoplantar noturno sem lesões.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. A descrição corresponde ao fígado gorduroso agudo da gestação, que causa disfunção hepática sistêmica e pode ser avaliado pelos critérios de Swansea. O caso tem fenótipo muito mais típico de colestase gestacional.
B) Correta (gabarito). Colestase intra-hepática é uma doença própria da gestação, o ácido ursodesoxicólico é usado sobretudo para sintomas maternos e ácidos biliares ≥100 micromol/L identificam maior risco fetal e interferem no planejamento do nascimento. A unidade mmol/L impressa na alternativa deve ser entendida como erro material.
C) Incorreta. Colecistite pode causar dor em hipocôndrio direito e Murphy positivo, mas não produz tipicamente prurido intenso de palmas e plantas, pior à noite e sem lesões cutâneas.
D) Incorreta. A esterase leucocitária e a dor lombar exigem avaliar trato urinário, mas a ausência de febre, leucocitose e sintomas urinários atuais torna pielonefrite menos provável. Ela também não explica o padrão clássico do prurido.