Nulípara de 32 anos (menarca aos 12 anos), com ciclos menstruais regulares, veio à consulta por quadro de dismenorreia e dor pélvica crônica. Fazia uso de pílula anticoncepcional de forma errática, apresentando melhora dos sintomas nestes períodos. Sem queixas urinárias ou intestinais, informou manter dieta equilibrada e fazer exercícios físicos (3 vezes/semana). O exame físico não revelou anormalidades. Trouxe ultrassonografia pélvica transvaginal, mostrando um cisto folicular de 15 mm.
Pegadinha central: US normal ou com pequeno cisto funcional não exclui endometriose.
Dor típica pode ser tratada empiricamente antes de laparoscopia.
Progestagênio contínuo e combinado contínuo são opções supressivas de primeira linha.
Cisto folicular de 15 mm é pequeno e fisiológico, não a explicação principal para dor pélvica crônica.
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Contexto
Dismenorreia associada a dor pélvica crônica em nulípara, com melhora durante uso de contraceptivo hormonal, é um fenótipo compatível com endometriose, mesmo quando exame físico e ultrassonografia não mostram lesões típicas. Um cisto folicular de 15 mm é achado ovariano funcional e pequeno, que não explica sozinho o quadro doloroso.
A Diretriz ESHRE de Endometriose de 2022, ainda vigente, recomenda considerar tratamento hormonal para dor associada à endometriose, incluindo contraceptivos hormonais combinados e progestagênios. O diagnóstico laparoscópico não é obrigatório antes de iniciar tratamento empírico em paciente com quadro típico e sem indicação imediata de cirurgia.
Os progestagênios promovem decidualização e atrofia do tecido endometriótico, reduzem a atividade estrogênio-dependente e, quando usados de forma contínua, diminuem ou suprimem sangramento cíclico, o que costuma melhorar dismenorreia e dor pélvica.
Não existe evidência de que um único esquema hormonal seja universalmente superior para todas as pacientes. Entre as alternativas apresentadas, a progesterona ou, mais precisamente, progestagênio em uso contínuo é a melhor estratégia supressiva.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. AINE pode ser associado para analgesia e é útil na dismenorreia, mas, isoladamente, não suprime atividade hormonal nem reduz sangramento cíclico. Neste caso de dor crônica com resposta prévia à contracepção, há vantagem em terapia hormonal supressiva.
B) Incorreta. Estrógeno isolado não é tratamento para endometriose e pode estimular tecido estrogênio-dependente. Quando estrogênio é utilizado, costuma integrar contraceptivo combinado com progestagênio.
C) Incorreta. Progestagênio cíclico pode produzir algum benefício, mas a administração contínua gera supressão menstrual mais consistente e é preferível entre as opções para controle de dor relacionada à endometriose.
D) Correta (gabarito). Progestagênio contínuo é opção de primeira linha para tratamento empírico da dor associada à endometriose e reduz o estímulo cíclico sobre os implantes e o endométrio.