Paciente masculino, de 20 anos, com diabetes melito tipo 1, foi trazido à Emergência por vir apresentando poliúria, dor abdominal, náuseas e vômitos há 24 horas. Relatou ter feito, no dia anterior, consumo abusivo de álcool. Ao exame físico, encontrava-se muito desidratado, taquipneico, com respiração de Kussmaul, hálito cetônico e temperatura axilar de 38º C. Os exames laboratoriais revelaram glicemia de 480 mg/dl, pH de 7,15, bicarbonato de 8 mEq/l, cetonemia positiva, leucocitose e elevação do nível de amilase. Considerando o diagnóstico de acidose metabólica por ânion gap aumentado, foram prontamente iniciadas reposição volêmica, insulinoterapia intravenosa contínua e monitorização intensiva.
Pegadinha central: amilase alta na CAD não significa pancreatite.
CAD = hiperglicemia ou diabetes + cetose + acidose metabólica.
Bicarbonato só deve ser considerado em acidemia extrema, geralmente pH <7,0.
Leucocitose pode ser de estresse, mas febre verdadeira obriga procurar infecção precipitante.
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Contexto
O quadro preenche critérios para cetoacidose diabética, CAD: diabetes tipo 1, glicemia de 480 mg/dL, cetonemia positiva e acidose metabólica importante, com pH 7,15 e bicarbonato de 8 mEq/L. A respiração de Kussmaul é compensação respiratória à acidose, e o hálito cetônico reflete produção de corpos cetônicos.
O Consensus Report on Hyperglycemic Crises in Adults With Diabetes de 2024 define CAD pela combinação de diabetes ou hiperglicemia, cetose e acidose. A atualização reduziu a dependência de hiperglicemia extrema, porque CAD pode ocorrer inclusive com glicemias mais baixas. Neste paciente, porém, a hiperglicemia marcada favorece fortemente CAD em relação à cetoacidose alcoólica.
Leucocitose pode ocorrer pela resposta de estresse da própria CAD e não confirma infecção, embora febre de 38 °C exija busca ativa por foco infeccioso. Da mesma forma, hiperamilasemia é relativamente frequente na CAD e não confirma pancreatite. Pancreatite aguda exige critérios próprios, preferencialmente lipase elevada pelo menos três vezes acima do limite e quadro clínico ou imagem compatíveis.
O consenso de 2024 e os Standards of Care da ADA 2026 afirmam que bicarbonato não é recomendado rotineiramente. Deve ser considerado apenas em acidemia extrema, em geral com pH abaixo de 7,0. Com pH 7,15, o tratamento é volume, insulina e monitorização intensiva de potássio e demais eletrólitos.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Amilase aumentada isoladamente não diagnostica pancreatite e pode ocorrer na própria CAD. A etiologia precipitante deve ser investigada, mas não se pode concluir que pancreatite seja a causa mais provável apenas por esse dado.
B) Incorreta. Existe sobreposição, mas uma glicemia de 480 mg/dL em diabético tipo 1 favorece CAD. A cetoacidose alcoólica costuma cursar com glicemia normal, baixa ou modestamente aumentada.
C) Incorreta. Com pH 7,15, bicarbonato não deve ser administrado rotineiramente. O benefício não foi demonstrado nessa faixa e existem riscos como hipopotassemia e aumento paradoxal da acidose intracelular.
D) Correta (gabarito). Hiperglicemia, cetose, acidose, desidratação, Kussmaul, leucocitose de estresse e hiperamilasemia inespecífica podem ocorrer dentro da própria CAD. A febre exige investigação de infecção precipitante, mas não invalida o diagnóstico central.