Primigesta de 23 anos, com hipertensão arterial crônica desde os 17 anos, tratada com losartana (50 mg/dia, por via oral), teve seu tratamento modificado, desde o início da gestação, para metildopa (500 mg, por via oral, de 12/12 horas). O feto encontrava-se com crescimento adequado. A gestante vinha realizando profilaxia para pré-eclâmpsia com AAS e cálcio. Agora, com 36 semanas, apresenta aumento da pressão arterial, permanecendo com controle adequado por ter sido alterada a dose de metildopa (500 mg, 3 vezes/dia). À investigação diagnóstica, a relação proteína/creatinina urinária era de 0,29, a dosagem de fator de crescimento placentário (PlGF) de 160 pg/ml e o ácido úrico de 4,6 mg/dl.
Pegadinha central: piora da pressão em hipertensa crônica não significa automaticamente pré-eclâmpsia sobreposta.
Proteína/creatinina ≥ 0,30 é o ponto de corte clássico para proteinúria significativa; 0,29 não o atinge.
Ácido úrico e PlGF podem acrescentar informação, mas não substituem os critérios diagnósticos clínicos e de lesão de órgão-alvo.
Hipertensão crônica estável e sem complicações permite parto programado no termo; 38 semanas é adequada neste caso.
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Contexto
A paciente tem hipertensão arterial crônica, definida por hipertensão conhecida antes da gestação ou diagnosticada antes de 20 semanas. A troca de losartana no início da gravidez foi apropriada porque bloqueadores do sistema renina-angiotensina, como os antagonistas do receptor de angiotensina II, não devem ser mantidos na gestação devido ao risco fetal, especialmente de lesão renal, oligodrâmnio e complicações relacionadas à fetopatia por bloqueio do sistema renina-angiotensina.
A questão procura diferenciar simples necessidade de ajuste anti-hipertensivo de pré-eclâmpsia sobreposta. A relação proteína/creatinina urinária de 0,29 está abaixo do ponto de corte de 0,30 utilizado para proteinúria significativa. Além disso, não são descritos trombocitopenia, disfunção hepática, insuficiência renal, edema pulmonar, sintomas neurológicos, restrição de crescimento ou outra disfunção de órgão-alvo que estabeleça pré-eclâmpsia mesmo sem proteinúria.
Em hipertensão crônica sem complicações, recomendações contemporâneas programam o nascimento no termo, frequentemente entre 37 e 39 semanas e 6 dias, individualizando conforme necessidade de medicação e condições materno-fetais. Assim, 38 semanas é uma opção adequada entre as oferecidas. O aumento da dose de metildopa, com recuperação do controle pressórico e sem critérios de pré-eclâmpsia sobreposta, não exige resolução imediata aos 36 semanas.
O PlGF pode auxiliar na avaliação de suspeita de disfunção placentária em contextos apropriados, mas nenhum valor isolado substitui os critérios clínicos e laboratoriais de pré-eclâmpsia. Da mesma forma, ácido úrico não define o diagnóstico.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Internação seria indicada diante de hipertensão grave persistente, sintomas, pré-eclâmpsia sobreposta, alterações laboratoriais ou comprometimento fetal. A pressão ficou controlada após ajuste e não foram apresentados critérios de gravidade.
B) Incorreta. Aos 36 semanas não há indicação, pelos dados fornecidos, de interromper imediatamente a gestação. Não há hipertensão grave persistente nem diagnóstico de pré-eclâmpsia sobreposta ou deterioração fetal.
C) Incorreta. Carvedilol não é uma das escolhas usuais de primeira linha para hipertensão crônica na gestação. Quando é necessário outro agente, opções com maior experiência obstétrica incluem nifedipino de liberação prolongada ou labetalol, conforme disponibilidade e contraindicações.
D) Correta (gabarito). Hipertensão crônica controlada, feto com crescimento adequado e ausência de critérios de pré-eclâmpsia sobreposta permitem programar o parto no termo. A resolução com 38 semanas está dentro da janela apropriada.