Criança de 6 meses foi trazida à Emergência com história de febre há 3 dias, sem identificação de foco. A mãe negou tosse, coriza, diarreia e alteração de humor. Ao exame físico, encontrava-se ativa, hidratada e corada, com temperatura axilar de 39,4o C; à oroscopia e otoscopia, não foram identificadas alterações; à ausculta cardíaca, o ritmo era regular, sem sopros; à ausculta respiratória, os pulmões estavam limpos; à palpação, o abdômen estava flácido e sem visceromegalias. As extremidades estavam com bons pulsos e boa perfusão periférica.
Pegadinha central: lactente bem aparentado com febre sem foco não significa investigação zero; ITU é o foco bacteriano oculto que precisa ser lembrado.
Febre acima de 39 °C, duração maior que 48 horas e ausência de outro foco aumentam a suspeita de ITU.
Para cultura em lactente sem controle esfincteriano, prefira amostra por cateterismo ou punção suprapúbica; saco coletor não confirma ITU de forma confiável.
Não confunda aguardar a avaliação inicial da urina com esperar a cultura final: se a urina for claramente sugestiva, trate após coletar a cultura.
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Contexto
Em um lactente de 6 meses com febre alta sem foco, bom estado geral, perfusão adequada e exame físico sem localização, a prioridade é procurar as infecções bacterianas ocultas que permanecem relevantes nessa faixa etária. Com a ampla vacinação contra pneumococo e Haemophilus influenzae tipo b, a bacteremia oculta tornou-se muito menos frequente; a infecção do trato urinário permanece como uma das principais causas bacterianas de febre sem foco em lactentes.
O caso acumula elementos que aumentam a suspeita de ITU: temperatura de 39,4 °C, febre há 3 dias e ausência de outro foco ao exame. Por isso, deve-se obter urina para exame qualitativo e urocultura por método adequado antes de iniciar antimicrobiano, se a condição clínica permitir. Em lactentes sem controle esfincteriano, a cultura deve ser baseada em amostra obtida por cateterismo vesical ou punção suprapúbica quando se busca confirmação diagnóstica; saco coletor tem alta taxa de contaminação e não é método confiável para confirmar ITU por cultura.
A alternativa C deve ser interpretada corretamente: não é necessário iniciar antibiótico empírico imediatamente em uma criança bem aparentada apenas pela febre. Contudo, se o exame de urina mostrar piúria, esterase leucocitária, nitrito ou bacteriúria em contexto compatível, pode-se iniciar tratamento enquanto se aguarda a urocultura. Não se deve manter uma criança com urina fortemente sugestiva de ITU sem tratamento até a cultura final.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Hemograma, hemocultura, PCR e antibiótico empírico não são obrigatórios para todo lactente de 6 meses bem aparentado com febre sem foco. Essa estratégia é muito mais agressiva do que o quadro clínico exige e desconsidera que a ITU é um foco oculto prioritário nessa idade.
B) Incorreta. Além de não priorizar a investigação urinária, acrescenta radiografia de tórax sem indicação. Na ausência de tosse, taquipneia, hipoxemia, estertores focais ou outros sinais respiratórios, a radiografia não deve ser solicitada rotineiramente.
C) Correta (gabarito). A coleta de urina para exame qualitativo e urocultura é a investigação mais dirigida para a principal infecção bacteriana oculta nesse cenário. Como a criança está ativa, hidratada e bem perfundida, não há obrigação de antibiótico empírico antes da avaliação inicial da urina.
D) Incorreta. A coleta urinária faz sentido, mas radiografia de tórax e pesquisa de vírus respiratórios não são indicadas sem manifestações respiratórias. Também não há justificativa para iniciar antibiótico apenas pela febre antes de identificar evidência de infecção bacteriana.