Paciente de 34 anos, com diabetes melito tipo 2 (em uso irregular de insulina), veio à consulta em busca de orientação para contracepção porque deseja gestar em 1 ano. Seu peso atual era de 98 kg. Informou já ter usado contraceptivos hormonais combinados, por via oral e transdérmica (adesivo) e, atualmente, prevenir-se apenas com preservativos. Referiu que a última dosagem de hemoglobina glicada foi de 8,5% e que se encontrava em acompanhamento oftalmológico por suposta lesão vascular na retina.
Pegadinha central: no diabetes, quem muda radicalmente a elegibilidade é a complicação vascular, como retinopatia.
Retinopatia diabética: CHC 3/4; DMPA 3; DIU de cobre 1; LNG-IUD, implante e POP 2 pelo CDC MEC 2024.
DMPA não tem retorno imediato da fertilidade e é ruim para quem pretende gestar em curto prazo.
Antes de tentar engravidar, a HbA1c deve ser otimizada em consulta pré-concepcional.
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Contexto
O dado decisivo não é apenas a hemoglobina glicada de 8,5%, mas a provável retinopatia diabética, que caracteriza complicação microvascular. Segundo o U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use do CDC 2024, diabetes com nefropatia, retinopatia ou neuropatia torna os métodos combinados com estrogênio categoria 3 ou 4, conforme gravidade e circunstâncias clínicas. Isso significa que os riscos geralmente superam os benefícios ou tornam o método inaceitável.
Como a paciente deseja gestar em aproximadamente 1 ano, um método reversível de alta eficácia e com rápido retorno da fertilidade, como implante ou dispositivo intrauterino, é particularmente atraente. Pílula só de progestagênio também é possível, embora seja mais dependente de adesão.
O acetato de medroxiprogesterona de depósito é menos favorável por dois motivos. Primeiro, o CDC o classifica como categoria 3 em diabetes com complicação microvascular. Segundo, o retorno à ovulação pode demorar meses após a última injeção, portanto não é correto afirmar que produz pronto retorno da fertilidade.
Também é importante separar mau controle glicêmico de doença vascular. A HbA1c elevada reforça a necessidade de otimizar o diabetes antes da concepção, mas a contraindicação ao estrogênio é especialmente sustentada pela suspeita de retinopatia. A paciente deve receber aconselhamento pré-concepcional para reduzir risco materno-fetal antes de suspender a contracepção.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. O rápido retorno da fertilidade após pílula combinada não compensa o risco vascular. Diabetes com retinopatia coloca contraceptivos combinados em categoria 3/4 do CDC MEC 2024.
B) Incorreta. O adesivo também contém estrogênio e pertence aos contraceptivos hormonais combinados, portanto não elimina o problema vascular. Além disso, algumas formulações transdérmicas podem ter redução de eficácia em pesos corporais elevados.
C) Incorreta. Implante e pílula só de progestagênio são opções adequadas, mas a alternativa inclui medroxiprogesterona de depósito como se fosse igualmente favorável e afirma retorno imediato da ovulação. Na retinopatia diabética, DMPA é categoria 3 e pode retardar a recuperação da fertilidade.
D) Correta (gabarito). Pílula só de progestagênio, implante, SIU de levonorgestrel e DIU de cobre evitam o estrogênio e apresentam perfil de elegibilidade mais favorável na diabetes com provável retinopatia. A justificativa mais precisa é a presença de complicação vascular diabética, além do mau controle glicêmico.