Pegadinha central: sem pista etiológica especial, úlcera péptica é a principal resposta para HDA não varicosa importante.
Mallory-Weiss pede história de vômitos ou esforço precedendo a hematêmese.
HDA instável começa por ABC e ressuscitação; a endoscopia vem após estabilização, geralmente dentro de 24 horas.
Úlcera com sangramento ativo ou vaso visível é lesão endoscópica de alto risco e exige hemostasia.
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Contexto
Entre as alternativas apresentadas, a causa mais provável de hemorragia digestiva alta com repercussão hemodinâmica é a úlcera péptica sangrante. A hemorragia ocorre quando a úlcera erode um vaso submucoso ou arterial, podendo produzir hematêmese, melena, queda de hemoglobina e choque. As principais associações etiológicas são Helicobacter pylori e uso de anti-inflamatórios não esteroidais.
A Diretriz do American College of Gastroenterology de 2021 sobre hemorragia digestiva alta e ulcerosa mantém a doença ulcerosa como causa central de HDA não varicosa e recomenda ressuscitação inicial seguida de endoscopia, em geral dentro de 24 horas após a apresentação, depois de adequada estabilização.
Na úlcera sangrante, a endoscopia permite diagnóstico, classificação do estigma hemorrágico e hemostasia. Lesões com sangramento ativo ou vaso visível não sangrante são de alto risco e exigem tratamento endoscópico. Após hemostasia de alto risco, utiliza-se supressão ácida intensiva com inibidor de bomba de prótons.
Instabilidade hemodinâmica por si só não identifica a etiologia e causas varicosas também podem produzir sangramento maciço, mas elas não estão entre as opções. Sem outro contexto específico, úlcera péptica é a resposta epidemiológica e clínica mais provável.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). Úlcera péptica é uma das causas mais frequentes de HDA e pode provocar sangramento arterial de grande volume quando erode um vaso, explicando instabilidade hemodinâmica.
B) Incorreta. Esofagite erosiva pode causar HDA, mas costuma produzir sangramento menos volumoso e é menos típica de choque hemorrágico importante.
C) Incorreta. Neoplasia gástrica pode sangrar, porém frequentemente se manifesta por anemia crônica, perda oculta ou episódios recorrentes. É menos provável que úlcera péptica como causa de HDA maciça entre as opções.
D) Incorreta. Mallory-Weiss deve ser lembrada após vômitos repetidos ou esforço de vômito antes da hematêmese. Sem essa história, é menos provável e grande parte dos episódios cessa espontaneamente.