Paciente masculino, de 28 anos, previamente hígido, procurou a Emergência por quadro de febre alta há 3 dias, mialgia intensa, cefaleia retro-orbitária, náuseas e exantema. Ao exame, apresentava pressão arterial (PA) de 100/70 mmHg, frequência cardíaca de 98 bpm, temperatura axilar de 38,5º C, petéquias nos membros inferiores e prova do laço positiva. O hemograma realizado à admissão revelou leucopenia e plaquetas de 85.000/mm³, com hematócrito de 44%. Devido aos sinais de alarme, o paciente foi internado para hidratação intravenosa e monitorização. No 4º dia de sintomas, evoluiu com dor abdominal intensa, extremidades frias e PA sistólica de 85 mmHg. Foi iniciada a administração de um primeiro bolus de soro fisiológico 0,9%, 20 ml/kg em 20 minutos. À reavaliação, cerca de 30 minutos após, a PA era de 90/60 mmHg, as extremidades ainda continuavam frias, a diurese encontrava-se < 0,5 ml/kg/h e o novo hematócrito era de 48%.
Pegadinha central: choque + hematócrito subindo = falta plasma, dê volume; choque + hematócrito caindo = procure sangramento.
Grupo D do MS 2024: SF 0,9% 20 mL/kg em até 20 minutos.
A expansão pode ser repetida até três vezes, sempre com reavaliação clínica e seriada do hematócrito.
Na dengue, plaquetopenia isolada não é indicação de transfusão profilática.
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Contexto
O paciente evoluiu para dengue grave com choque por extravasamento plasmático. O Ministério da Saúde, no manual Dengue: diagnóstico e manejo clínico, adulto e criança, 6ª edição, 2024, classifica como Grupo D o paciente com sinais de choque, incluindo extremidades frias, hipotensão e oligúria.
Na dengue, o choque da fase crítica decorre predominantemente do aumento transitório da permeabilidade capilar. O plasma migra para o terceiro espaço, reduzindo o volume intravascular e simultaneamente aumentando o hematócrito por hemoconcentração. Por isso, a tendência do hematócrito durante a ressuscitação ajuda a distinguir hipovolemia por extravasamento de hemorragia importante.
Para o Grupo D, o Ministério da Saúde 2024 recomenda soro fisiológico 0,9% 20 mL/kg em até 20 minutos, com reavaliação clínica a cada 15 a 30 minutos. A expansão pode ser repetida até três vezes conforme a resposta. Neste caso, após o primeiro bolus, ainda há extremidades frias, pressão baixa, oligúria e o hematócrito subiu de 44% para 48%, portanto o próximo passo é repetir o cristaloide.
Coloide não é a etapa obrigatória depois de apenas uma expansão. O protocolo o reserva para choque persistente após reposições e avaliação do hematócrito. Vasopressor também não deve substituir a correção da hipovolemia intravascular por extravasamento plasmático.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). Persistem sinais de choque e o hematócrito aumentou, indicando hemoconcentração por extravasamento plasmático ainda ativo. O manual do Ministério da Saúde recomenda repetir SF 0,9% 20 mL/kg em até 20 minutos, podendo repetir a expansão até três vezes conforme resposta.
B) Incorreta. Expansores plasmáticos podem ser considerados em choque refratário após reposições adequadas, mas albumina 20% isoladamente na concentração descrita não é o próximo passo obrigatório após o primeiro bolus de cristaloide.
C) Incorreta. Concentrado de hemácias é indicado quando o choque persiste com suspeita de hemorragia importante, situação sugerida por queda do hematócrito. Aqui ocorreu o contrário: o hematócrito subiu.
D) Incorreta. Noradrenalina pode ser necessária em choque que permanece refratário apesar de reposição apropriada ou quando coexistem mecanismos distributivos, mas neste momento a evidência aponta para hipovolemia ainda não corrigida.