Paciente masculino, de 42 anos, foi trazido à Emergência após envolver-se em uma colisão automobilística. À admissão, estava consciente, agitado e com respiração rápida. Apresentava dor abdominal intensa e sinais de hipoperfusão, com pressão arterial de 80/40 mmHg e frequência cardíaca de 130 bpm. Referiu ter se alimentado pouco antes do acidente. Diante do quadro de instabilidade e necessidade iminente de controle de via aérea, a equipe optou por realizar intubação com técnica de sequência rápida.
Pegadinha central: sequência rápida não significa paralisar primeiro e torcer para intubar; sedação/indução e bloqueio neuromuscular devem ocorrer em rápida sucessão, sem paralisia consciente.
Pré-oxigenação é etapa central mesmo em paciente que parece estar hiperventilando.
Ventilação com máscara não é obrigatória, mas pode ser feita suavemente se necessária para prevenir hipoxemia.
Em choque, a intubação também é um procedimento hemodinâmico: prepare-se para hipotensão peri-intubação.
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Contexto
O paciente tem alto risco de aspiração porque sofreu trauma, está instável e ingeriu alimento pouco antes do evento. A sequência rápida de intubação busca reduzir o intervalo entre indução da inconsciência, bloqueio neuromuscular e colocação do tubo traqueal, ao mesmo tempo em que se evita hipoxemia e deterioração hemodinâmica.
As Diretrizes da Society of Critical Care Medicine de 2023 para sequência rápida em adultos críticos recomendam pré-oxigenação e orientam que, quando um bloqueador neuromuscular é utilizado, também seja administrado um agente sedativo-hipnótico de indução. A regra de segurança é clara: não se deve produzir paralisia consciente. Na prática, indutor e bloqueador são administrados em rápida sucessão; não é necessário monitor de profundidade anestésica para reconhecer clinicamente a indução em uma intubação de emergência.
A sequência rápida clássica evitava ventilação com máscara entre indução e laringoscopia para reduzir insuflação gástrica. A prática moderna é mais individualizada: ventilação suave com baixa pressão pode ser utilizada quando necessária para evitar hipoxemia, sobretudo em pacientes de baixa reserva, mas não deve ser feita sistematicamente em todos.
A succinilcolina continua sendo opção válida para sequência rápida quando não existem contraindicações específicas, assim como o rocurônio em dose apropriada. Fasciculações e a antiga preocupação isolada com elevação transitória da pressão intracraniana não tornam a succinilcolina universalmente contraindicada.
Neste paciente, a hipotensão de 80/40 mmHg exige atenção adicional à escolha e à dose do indutor e à ressuscitação peri-intubação, porque a indução pode precipitar colapso cardiovascular.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Ventilação com máscara não deve ser realizada sistematicamente em toda sequência rápida. Pode ser empregada de forma gentil e com baixa pressão quando o risco de hipoxemia superar o risco de insuflação gástrica e aspiração, mas não é uma etapa obrigatória entre indução e intubação.
B) Correta (gabarito). O princípio correto é administrar sedativo-hipnótico para produzir inconsciência e, em rápida sucessão, o bloqueador neuromuscular. Em uma intubação de emergência, a perda de consciência é avaliada clinicamente e não exige monitor específico de profundidade anestésica.
C) Incorreta. Hiperventilação espontânea não substitui pré-oxigenação. O objetivo é substituir o nitrogênio alveolar por oxigênio e aumentar a reserva corporal para o período de apneia após a indução.
D) Incorreta. Succinilcolina é um bloqueador de início rápido tradicionalmente utilizado na sequência rápida. Deve ser evitada em contraindicações específicas, como risco relevante de hipercalemia, certas doenças neuromusculares, queimaduras após a fase inicial e suscetibilidade à hipertermia maligna, e não simplesmente por causar fasciculações.