Paciente masculino, de 55 anos, previamente hígido, consultou por quadro de dor abdominal no hipocôndrio direito e icterícia. Informou ter retornado, há 2 semanas, de viagem pela Cordilheira dos Andes. Ao exame físico, encontrava-se afebril e com sinais vitais estáveis. Exames laboratoriais mostraram as seguintes alterações: AST de 167 UI/l, ALT de 142 UI/l e bilirrubina total de 4,5 mg/dl (bilirrubina direta de 3,9 mg/dl). Não se registrou alteração ao hemograma. À ultrassonografia abdominal, foram identificados cálculo de 2 cm no infundíbulo da vesícula biliar e parede da vesícula medindo 5 mm, além de dilatação do ducto biliar principal (1,2 cm).
Pegadinha central: cálculo no infundíbulo + icterícia obstrutiva = pense em Mirizzi.
Colecistite simples obstrui ducto cístico; Mirizzi comprime a via biliar principal.
Bilirrubina direta elevada e ducto dilatado apontam para colestase mecânica.
Mirizzi aumenta o risco de lesão de via biliar na cirurgia por distorção inflamatória da anatomia.
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Contexto
A combinação de icterícia colestática, dilatação da via biliar e cálculo impactado no infundíbulo da vesícula define o raciocínio para síndrome de Mirizzi. O mecanismo clássico é a compressão extrínseca do ducto hepático comum ou do ducto biliar principal por um cálculo impactado no colo da vesícula ou no ducto cístico, frequentemente acompanhado de inflamação local importante.
O paciente tem bilirrubina total de 4,5 mg/dL, com 3,9 mg/dL de fração direta, o que caracteriza hiperbilirrubinemia predominantemente conjugada. A ultrassonografia mostra cálculo de 2 cm no infundíbulo, espessamento da parede vesicular e ducto biliar principal com 1,2 cm, conjunto que aponta para obstrução biliar mecânica, não hepatite primária.
Na classificação tradicional, o tipo I corresponde à compressão extrínseca sem fístula colecistobiliar; tipos mais avançados envolvem erosão e comunicação entre vesícula e via biliar. A anatomia precisa é importante porque a inflamação intensa na região do triângulo hepatocístico aumenta o risco de lesão iatrogênica da via biliar durante a cirurgia.
A história de viagem é um distrator. Hepatites virais podem produzir icterícia, mas tipicamente cursam com padrão hepatocelular mais acentuado, com aminotransferases muitas vezes muito mais elevadas, e não explicam o cálculo impactado associado à dilatação ductal.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Colecistite aguda por obstrução do ducto cístico explica dor no hipocôndrio direito e espessamento da parede vesicular, mas isoladamente não costuma produzir icterícia obstrutiva importante com dilatação da via biliar principal. O cálculo no infundíbulo comprimindo a via biliar integra melhor todos os achados.
B) Correta (gabarito). A síndrome de Mirizzi ocorre quando um cálculo impactado no infundíbulo vesicular ou ducto cístico comprime extrinsecamente o ducto hepático comum ou a via biliar adjacente, causando colestase e icterícia.
C) Incorreta. Viagem recente não supera um achado anatômico obstrutivo tão específico. Hepatite viral aguda costuma produzir padrão predominantemente hepatocelular, e não dilatação da via biliar por cálculo impactado.
D) Incorreta. Não existe história de abuso alcoólico e a imagem mostra uma explicação mecânica para a icterícia. Hepatite alcoólica também não causa dilatação biliar por compressão extrínseca.