Prolapso de órgãos pélvicos
Paciente de 63 anos, G4P4, com menopausa há 12 anos, procurou o Ambulatório com queixa de sensação de peso vaginal há cerca de 1 ano, que piorava ao final do dia e melhorava em repouso. Relatou, também, dificuldade para urinar, com necessidade de “empurrar a vagina” para facilitar o esvaziamento vesical. Negou escape de urina aos esforços. O exame, realizado com a paciente em posição ginecológica e manobra de Valsalva, está reproduzido abaixo.
Pegadinha central: empurrar a vagina para urinar = pense em compartimento anterior; para evacuar, pense em compartimento posterior.
POP-Q II significa ponto mais distal entre 1 cm acima e 1 cm abaixo do hímen.
A fotografia ajuda a reconhecer o compartimento, mas o estágio formal do POP-Q depende de medidas durante esforço máximo.
Prolapso anterior pode causar tanto retenção e esvaziamento incompleto quanto incontinência urinária, dependendo da anatomia.
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Contexto
O quadro clínico e a imagem são compatíveis com prolapso da parede vaginal anterior, classicamente chamado de cistocele quando há descenso da bexiga associado. Na fotografia obtida durante esforço, observa-se abaulamento predominante da parede anterior vaginal aproximando-se do plano do hímen, sem evidência de exteriorização apical importante do colo uterino e sem abaulamento posterior dominante.
O sintoma funcional reforça o compartimento envolvido: a paciente precisa empurrar a vagina para conseguir urinar. Prolapso anterior pode angulizar uretra e colo vesical, elevar resíduo pós-miccional e causar hesitação, jato fraco, sensação de esvaziamento incompleto ou necessidade de redução manual do prolapso para micção. Prolapso posterior, por outro lado, associa-se mais a dificuldade evacuatória e digitação vaginal para defecar.
O sistema POP-Q, utilizado pela American Urogynecologic Society e pela International Continence Society, define o estágio pela posição do ponto mais distal do prolapso em relação ao hímen. A fotografia é compatível com o estágio II cobrado pela questão, embora a classificação formal exija mensuração durante Valsalva.
A ausência de incontinência de esforço não exclui prolapso anterior. Em defeitos avançados, a própria angulação uretral pode mascarar perda urinária, razão pela qual a avaliação uroginecológica deve pesquisar tanto disfunção de esvaziamento quanto incontinência oculta quando o tratamento é planejado.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Prolapso uterino é defeito do compartimento apical e teria como elemento principal a descida do colo ou do ápice vaginal. A imagem mostra abaulamento predominante da parede anterior e não aspecto de prolapso uterino estágio III.
B) Incorreta. Prolapso posterior corresponde principalmente a retocele ou enterocele e costuma produzir sintomas evacuatórios, como sensação de evacuação incompleta ou necessidade de pressão vaginal para defecar. A queixa é de esvaziamento vesical.
C) Incorreta. A imagem e a clínica não demonstram defeito posterior relevante. Acrescentar prolapso de parede posterior torna a alternativa mais abrangente do que os achados permitem.
D) Correta (gabarito). O abaulamento observado é de parede vaginal anterior e alcança aproximadamente o plano himenal, compatível com estágio II no POP-Q. A necessidade de reduzir manualmente o prolapso para urinar demonstra disfunção miccional associada.