Criança com 2 dias de vida, nascida de parto vaginal sem intercorrências (idade gestacional de 39 semanas, peso ao nascimento de 2.200 g) apresentou icterícia, hepatoesplenomegalia, petéquias difusas e fontanela anterior abaulada. A mãe de 25 anos, G2P2, informou não ter feito pré-natal de forma adequada e ter tido quadro de febre e exantema não investigado durante a gestação. Os exames do neonato indicaram hemoglobina de 11 g/dl, 4.800 leucócitos/mm3 (sem desvio à esquerda) e 98.000 plaquetas/mm3. A ultrassonografia transfontanelar evidenciou diversas pequenas calcificações periventriculares.
Pegadinha central: calcificação periventricular = pense primeiro em CMV; calcificação intracraniana difusa + hidrocefalia + coriorretinite = pense em toxoplasmose.
Petéquias em CMV congênito costumam caminhar com trombocitopenia e doença sistêmica; perda auditiva neurossensorial é uma sequela de alto rendimento.
Para provar infecção congênita por CMV, a amostra deve documentar o vírus nas primeiras 3 semanas de vida; depois disso, torna-se difícil distinguir infecção congênita de aquisição pós-natal.
Antiviral é tema de prova sobretudo nos recém-nascidos sintomáticos com acometimento do sistema nervoso central, e exige vigilância de neutropenia.
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Contexto
O conjunto de restrição de crescimento, icterícia, hepatoesplenomegalia, petéquias, anemia, trombocitopenia e calcificações periventriculares é altamente sugestivo de citomegalovirose congênita sintomática. A infecção fetal pelo CMV pode atingir fígado, sistema hematopoético, retina, cóclea e sistema nervoso central. As petéquias decorrem principalmente da trombocitopenia; icterícia e hepatoesplenomegalia refletem doença sistêmica; e as alterações cerebrais indicam acometimento fetal precoce ou relevante.
O detalhe que discrimina CMV das demais infecções congênitas é a topografia das calcificações. No CMV, são classicamente periventriculares, frequentemente acompanhadas de ventriculomegalia, microcefalia, cistos germinolíticos ou alterações da substância branca. Na toxoplasmose, as calcificações tendem a ser mais difusas pelo parênquima e a tríade clássica inclui coriorretinite e hidrocefalia.
Para comprovar que a infecção é congênita, a detecção viral deve ser feita nas primeiras 3 semanas de vida, em geral por PCR em saliva com confirmação em urina ou por PCR diretamente em urina. Em recém-nascidos sintomáticos, especialmente com envolvimento do sistema nervoso central, recomendações atuais admitem tratamento com valganciclovir oral e, em situações graves ou quando a via oral não é adequada, ganciclovir intravenoso. O tratamento exige monitorização hematológica, renal e hepática devido ao risco de toxicidade, sobretudo neutropenia.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. A toxoplasmose congênita pode causar doença neurológica, mas o padrão clássico é hidrocefalia, coriorretinite e calcificações intracranianas difusas. Além disso, espiramicina é utilizada principalmente no manejo materno em situações específicas durante a gestação; o tratamento do recém-nascido com toxoplasmose congênita utiliza associação antiparasitária própria, não espiramicina isolada.
B) Incorreta. Sífilis congênita precoce pode produzir hepatoesplenomegalia, anemia, trombocitopenia e lesões cutâneas, mas calcificações periventriculares não constituem seu padrão neurológico típico. Penicilina cristalina por 10 dias é um esquema utilizado em cenários de sífilis congênita, mas a hipótese diagnóstica do caso não é sífilis.
C) Correta (gabarito). A combinação de petéquias, trombocitopenia, hepatoesplenomegalia, baixo peso e calcificações periventriculares é clássica de CMV congênito sintomático. Nos casos com acometimento significativo, particularmente do sistema nervoso central, ganciclovir ou valganciclovir podem fazer parte do tratamento.
D) Incorreta. Herpes neonatal disseminado pode causar hepatite, coagulopatia e encefalite, e a encefalite é tratada com aciclovir intravenoso por 21 dias. Porém, o padrão clínico e de neuroimagem apresentado, sobretudo as calcificações periventriculares, aponta muito mais para CMV congênito.