Paciente masculino, de 65 anos, foi trazido à Emergência por quadro de confusão mental de início agudo. Familiar relatou que ele consumia cerca de 500 ml/dia de destilados e que estava sem beber há uns 4 dias. Teve tremor, sudorese, insônia e náuseas em casa, mas no momento não apresentava esses sintomas e os sinais vitais permaneciam estáveis.
Pegadinha central: etilista crônico + confusão = tiamina parenteral agora, mesmo sem a tríade completa.
Wernicke não exige oftalmoplegia e ataxia simultaneamente para ser suspeitada.
Benzodiazepínico trata abstinência alcoólica; tiamina trata/preveni lesão neurológica por deficiência de B1.
Não suspenda protocolo de AVC para dar tiamina: as duas abordagens ocorrem em paralelo.
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Contexto
Um paciente com consumo crônico intenso de álcool e confusão mental aguda deve ser tratado imediatamente para possível deficiência grave de tiamina, sem interromper a investigação paralela de AVC, distúrbios metabólicos, infecção, trauma ou outras causas neurológicas. A encefalopatia de Wernicke é uma emergência neurológica potencialmente reversível e frequentemente subdiagnosticada.
A tríade clássica de Wernicke, alteração mental, disfunção oculomotora e ataxia, está completa apenas em uma minoria dos pacientes. Por isso, recomendações como a NICE CG100 orientam manter baixo limiar diagnóstico e oferecer tiamina por via parenteral quando há suspeita.
A via parenteral é preferida na suspeita de Wernicke porque o alcoolismo crônico, a desnutrição e a própria deficiência de tiamina reduzem e tornam imprevisível a absorção intestinal. A reposição deve ser iniciada prontamente, especialmente antes ou junto da administração de grandes cargas de glicose em paciente hipoglicêmico ou desnutrido, sem jamais atrasar glicose quando ela é necessária para tratar hipoglicemia.
Os sintomas de tremor, sudorese, insônia e náuseas ocorridos nos dias anteriores são compatíveis com abstinência, mas já cessaram e os sinais vitais estão estáveis. Diazepam não trata deficiência de vitamina B1 e não é a prioridade farmacológica diante da confusão atual sem hiperatividade autonômica.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Diazepam parenteral é apropriado para abstinência grave, convulsões ou agitação importante, mas o paciente está estável e sem os sintomas autonômicos atuais. Além disso, benzodiazepínico não trata possível Wernicke.
B) Incorreta. Diazepam oral também pode ser utilizado em determinados protocolos de abstinência, mas não resolve a emergência neurológica relacionada à deficiência de tiamina.
C) Correta (gabarito). Confusão aguda em etilista crônico deve levantar suspeita imediata de encefalopatia de Wernicke. A tiamina deve ser oferecida por via parenteral, enquanto a investigação de AVC e outras causas prossegue.
D) Incorreta. Tiamina oral tem absorção menos previsível e é inadequada como tratamento inicial de possível encefalopatia de Wernicke. Pode ter papel posterior ou profilático em situações selecionadas.