Paciente masculino, de 35 anos, veio à Emergência por apresentar dor intensa no flanco esquerdo e febre há 2 dias. Iniciou com cefalexina há 24 horas. Ao exame físico, apresentava punho-percussão positiva à esquerda. Exame qualitativo de urina demonstrou leucocitúria e bacteriúria. Hemograma indicou leucocitose (com desvio à esquerda); a creatinina estava normal. Tomografia computadorizada de abdômen revelou cálculo de 1,2 cm em ureter médio à esquerda, com dilatação pieloureteral e sinais de edema perirrenal à esquerda.
Pegadinha central: pedra + febre + obstrução = drenagem urgente.
Duplo J e nefrostomia são duas formas aceitas de descompressão inicial.
Creatinina normal não torna o quadro menos urgente.
Não trate definitivamente o cálculo durante sepse urinária ativa.
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Contexto
Febre, dor lombar, punho-percussão positiva, leucocitose, bacteriúria e cálculo ureteral obstrutivo com hidronefrose definem uma via urinária infectada e obstruída. Esse é um dos cenários mais importantes de emergência urológica porque o aumento da pressão dentro do sistema coletor dificulta o controle da infecção e favorece bacteremia e sepse.
A Diretriz EAU de Urolitíase vigente afirma que rim obstruído com sinais de infecção urinária é emergência e exige descompressão urgente. Existem duas vias equivalentes de drenagem inicial: colocação de cateter ureteral duplo J ou nefrostomia percutânea. A escolha depende de anatomia, disponibilidade, experiência da equipe e condições do paciente.
Trocar antibiótico sem desobstruir a via não é controle adequado do foco. Mesmo com creatinina normal, a presença de febre e obstrução é suficiente para exigir drenagem. Função renal sérica normal apenas indica que o rim contralateral e a filtração global ainda estão preservados.
Litotripsia, ureteroscopia e outras modalidades definitivas do cálculo devem ser postergadas até que a infecção esteja controlada. Manipular um sistema infectado sob pressão pode precipitar bacteremia grave.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). Cateter duplo J ou nefrostomia percutânea descomprimem o sistema coletor e controlam o componente mecânico da sepse urinária. A drenagem deve ser associada a antibioticoterapia e culturas.
B) Incorreta. Antibiótico isolado não resolve o foco enquanto a urina infectada permanece represada acima da obstrução. Observação pode permitir progressão para sepse.
C) Incorreta. Urocultura é necessária, mas colher cultura e apenas observar é insuficiente. O paciente precisa de drenagem urgente.
D) Incorreta. Litotripsia é tratamento definitivo do cálculo, não o primeiro passo em sistema infectado. Primeiro drena e controla a infecção; depois trata a pedra.