Paciente feminina, de 82 anos, submeteu-se a procedimento cirúrgico por fratura de colo de fêmur. No 2º dia pós-operatório, passou a apresentar alteração do estado mental, com flutuação ao longo do dia, e agitação psicomotora. Em seu histórico, constavam diabetes melito, hipertensão arterial e dislipidemia, em tratamento. Também fazia uso de antidepressivos.
Pegadinha central: delirium é agudo, desatento e flutuante; demência é tipicamente crônica e progressiva.
CAM e 4AT são mais úteis para rastrear delirium do que o Mini Exame isolado.
Delirium é marcador de pior prognóstico cognitivo e maior risco futuro de demência.
Trate a causa e use medidas não farmacológicas; não suspenda toda a prescrição nem deixe dor sem tratamento.
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Contexto
O quadro é típico de delirium pós-operatório: início agudo no segundo dia após cirurgia, alteração do estado mental com flutuação ao longo do dia e agitação psicomotora. Delirium é uma síndrome de disfunção cerebral aguda caracterizada principalmente por alteração de atenção e consciência, com curso flutuante, geralmente provocada por um ou mais fatores precipitantes.
O diagnóstico não depende de demonstrar perda de memória recente no Mini Exame do Estado Mental. Ferramentas como 4AT ou Confusion Assessment Method, CAM, associadas à avaliação clínica, são mais apropriadas para identificação. No CAM, os elementos centrais são início agudo e flutuante, desatenção e, adicionalmente, pensamento desorganizado ou alteração do nível de consciência.
A presença de delirium não significa que demência já esteja instalada, mas estudos longitudinais mostram associação consistente com declínio cognitivo persistente e maior risco de demência nos anos seguintes. Parte dessa associação pode refletir vulnerabilidade cerebral prévia, e o próprio episódio de delirium também pode contribuir para pior trajetória cognitiva.
O tratamento começa pela identificação e correção de fatores precipitantes, com medidas não farmacológicas como reorientação, mobilização precoce, correção de visão e audição, sono adequado, hidratação e controle de dor. Medicamentos devem ser revisados e suspensos seletivamente quando forem potencialmente causais, mas nunca retirados indiscriminadamente.
Opioides não são absolutamente proibidos. Dor não tratada também aumenta o risco de delirium. A estratégia é analgesia multimodal, menor dose eficaz de opioide quando necessário e vigilância de efeitos adversos.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Delirium é definido por mudança aguda de atenção e consciência com flutuação. O Mini Exame do Estado Mental pode demonstrar comprometimento cognitivo, mas não estabelece sozinho o diagnóstico de delirium.
B) Incorreta. Opioides podem precipitar ou agravar delirium, mas não são absolutamente contraindicados. Dor intensa também é fator precipitante, por isso o tratamento deve equilibrar analgesia adequada e menor exposição possível a fármacos deliriogênicos.
C) Correta (gabarito). Delirium em idosos, inclusive no pós-operatório, associa-se a maior declínio cognitivo subsequente e maior risco de diagnóstico de demência ao longo dos anos.
D) Incorreta. Polifarmácia exige revisão criteriosa, não suspensão de todos os medicamentos. Retirar abruptamente fármacos essenciais pode causar descompensação ou síndrome de abstinência e piorar o delirium.