Paciente masculino, de 44 anos, submetido a by-pass gástrico há 2 anos, foi internado por dor e distensão abdominal difusa, além de náuseas e vômitos biliosos. Exame físico revelou ruídos hidroaéreos diminuídos e defesa abdominal. Tomografia computadorizada evidenciou alça intestinal dilatada com mesentério torcido.
Pegadinha central: Y de Roux + obstrução + swirl mesentérico = hérnia interna.
Os espaços clássicos são o defeito de Petersen e o defeito da jejunojejunostomia.
Hérnia interna pode evoluir para alça fechada e isquemia; não banalize dor abdominal em paciente pós-bariátrica.
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Contexto
Após by-pass gástrico em Y de Roux, a criação de novos espaços mesentéricos permite que alças do intestino delgado atravessem defeitos internos, principalmente o espaço de Petersen e o defeito mesentérico da jejunojejunostomia. Essa complicação pode surgir meses ou anos depois da cirurgia e é chamada hérnia interna.
O achado tomográfico mais característico é o sinal do redemoinho mesentérico, correspondente à rotação dos vasos e da gordura mesentérica ao redor do eixo do mesentério. Estudos de imagem após Y de Roux mostram que o mesenteric swirl é um dos sinais mais úteis para o diagnóstico. A hérnia pode causar obstrução em alça fechada, congestão venosa, isquemia e necrose intestinal.
A presença de defesa abdominal aumenta a preocupação com sofrimento da alça. Em paciente bariátrico com dor sugestiva, a avaliação cirúrgica deve ser precoce porque a tomografia pode não demonstrar todos os casos e a evolução para isquemia pode ser rápida. Quando a suspeita é alta, atraso em exploração laparoscópica pode ser perigoso.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Hérnia incisional ocorre através de defeito da parede abdominal e seria identificada por abaulamento ou falha fascial. Não explica a torção do mesentério descrita na tomografia.
B) Incorreta. Invaginação intestinal também pode ocorrer após cirurgia bariátrica, mas o achado típico é a telescopagem de uma alça dentro de outra, com aspecto em alvo ou massa intestinal concêntrica.
C) Correta (gabarito). Hérnia interna é complicação tardia importante do Y de Roux, e o mesentério torcido na tomografia representa o clássico sinal de redemoinho.
D) Incorreta. Volvo gástrico é rotação anormal do estômago e costuma produzir distensão gástrica e obstrução alta, não uma alça intestinal dilatada com vasos mesentéricos rodados.