Paciente masculino, com derrame pleural à direita, foi submetido a punção pleural. A análise mostrou líquido amarelo citrino, com predominância de linfócitos (90%) e ausência de células mesoteliais, pH de 7,35, glicose de 75 mg/dl, proteína total pleural de 4,6 g/dl (sérica de 6,0 g/dl), desidrogenase láctica pleural de 180 U/l (sérica de 200 U/l; limite superior da normalidade de 220 U/l) e adenosina deaminase (ADA) de 60 U/l.
Pegadinha central: primeiro Light, depois celularidade, depois marcadores específicos.
Aqui: proteína 0,77, LDH 0,90 e LDH pleural acima de 2/3 do limite sérico, portanto exsudato pelos três critérios.
Exsudato linfocitário + ADA >40 U/L é a combinação clássica para TB pleural.
Parapneumônico complicado lembra pH ≤7,20 e glicose baixa.
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Contexto
O primeiro passo na análise do líquido pleural é separar transudato de exsudato pelos critérios de Light. Basta preencher um dos três critérios para classificar como exsudato. Neste caso, os três são positivos.
Depois de reconhecer o exsudato, a celularidade direciona a etiologia. Predomínio linfocitário de 90% favorece tuberculose, neoplasia, linfoma e algumas causas crônicas. A ausência de células mesoteliais é um achado clássico descrito na pleurite tuberculosa, embora não seja específico.
O dado que aumenta muito a probabilidade de tuberculose é a ADA pleural de 60 U/L. Em contexto epidemiológico apropriado, exsudato linfocitário com ADA acima de aproximadamente 40 U/L é altamente sugestivo de tuberculose pleural. A interpretação deve considerar prevalência local, idade, diagnóstico diferencial e método laboratorial, porque ADA também pode se elevar em algumas neoplasias, empiema e doenças inflamatórias.
Um derrame parapneumônico bacteriano típico tende a ser inicialmente neutrofílico. Quando complicado, costuma apresentar pH pleural ≤7,20, glicose baixa e LDH mais elevado. Aqui, pH 7,35 e glicose 75 mg/dL não lembram derrame parapneumônico complicado.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Derrame parapneumônico por bactéria típica costuma ter predomínio de neutrófilos. Se complicado, pH e glicose tendem a cair. O padrão linfocitário com ADA 60 U/L favorece tuberculose.
B) Incorreta. Hidrotórax associado a hepatopatia é classicamente transudativo por hipertensão portal e alterações de pressão oncótica. Este líquido é inequivocamente exsudativo pelos critérios de Light.
C) Incorreta. Sobrecarga volêmica relacionada à insuficiência renal tende a causar transudato. Uremia pode causar pleurite exsudativa, mas o padrão de ADA elevada e linfocitose intensa torna tuberculose muito mais provável.
D) Correta (gabarito). O líquido é exsudativo, tem 90% de linfócitos e ADA de 60 U/L. Essa combinação é clássica de derrame pleural tuberculoso no contexto epidemiológico adequado.