Paciente de 48 anos, G1C1, com IMC de 29 kg/m2, vivendo com HIV, retornou à consulta na UBS para apresentar o laudo de exame citopatológico (CP) de colo uterino: Satisfatório para avaliação, presença de células escamosas, metaplásicas e endocervicais. Células glandulares atípicas (AGC). Flora mista. Na primeira consulta, o exame ginecológico foi normal, mas a paciente se queixara de fluxo menstrual aumentado.
Pegadinha central: AGC não é para repetir preventivo e esperar; AGC exige colposcopia imediata.
AGC não significa automaticamente AIS, mas AIS e adenocarcinoma precisam ser excluídos.
AGC + idade ≥35 anos ou sangramento uterino anormal = lembrar amostragem endometrial.
HIV aumenta risco de neoplasia cervical, mas não banaliza uma citologia glandular atípica.
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Contexto
O achado de células glandulares atípicas, AGC, no citopatológico não deve ser atribuído simplesmente a inflamação, infecção ou ao HIV. AGC é uma categoria citológica de alto risco porque pode representar alterações benignas, lesão glandular cervical pré-invasiva, adenocarcinoma invasor ou, especialmente em mulheres mais velhas, doença endometrial. O adenocarcinoma in situ, AIS, é portanto uma hipótese importante a excluir, mas AGC não equivale por si só ao diagnóstico de AIS.
As diretrizes de manejo da ASCCP de 2019, ainda incorporadas ao sistema de recomendações atualizado da sociedade, orientam que pacientes não gestantes com AGC sejam submetidas a colposcopia com avaliação endocervical, independentemente do resultado do HPV. Repetir apenas a citologia não é conduta inicial adequada.
Há um segundo detalhe decisivo neste caso: a paciente tem 48 anos e refere aumento do fluxo menstrual. Para AGC, a investigação endometrial é recomendada em pacientes com 35 anos ou mais e também nas mais jovens quando existem fatores de risco para neoplasia endometrial, como sangramento uterino anormal, anovulação crônica ou obesidade. Assim, na prática atual, além da colposcopia e da amostragem endocervical, esta paciente também merece amostragem endometrial.
O HIV aumenta o risco de persistência do HPV e de neoplasia cervical, mas não transforma AGC em uma alteração citológica benigna atribuível à imunossupressão. A alternativa D é a melhor resposta porque reconhece uma hipótese glandular relevante e, sobretudo, indica encaminhamento imediato à colposcopia. Pela prática contemporânea, a investigação deveria ser mais ampla do que a alternativa explicita.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. O HIV não explica AGC como simples alteração citológica. Ultrassonografia transvaginal pode integrar a avaliação do sangramento uterino, mas não substitui amostragem endometrial nem a propedêutica específica do achado glandular cervical.
B) Incorreta. AGC não deve ser acompanhada apenas com repetição do citopatológico em 6 meses. A possibilidade de lesão glandular significativa exige investigação imediata com colposcopia e avaliação endocervical.
C) Incorreta. Neoplasia endometrial faz parte do diagnóstico diferencial, especialmente aos 48 anos com sangramento aumentado, mas repetir citologia em 6 meses não é adequado. A investigação correta inclui colposcopia e, neste caso, amostragem endometrial.
D) Correta (gabarito). AIS é uma das lesões de alto grau que precisam ser excluídas diante de AGC, e a paciente deve ser encaminhada imediatamente para colposcopia. A ressalva atual é que AGC não confirma AIS e, pela idade e pelo sangramento anormal, a investigação deve incluir também canal endocervical e endométrio.