Paciente feminina, de 42 anos, com dor abdominal recorrente, veio encaminhada da UPA para a Emergência por dor abdominal no quadrante superior direito e no epigástrio, com irradiação para o dorso, com duração de mais de 24 horas, sem alívio com analgésico intravenoso, associada a urina escurecida e náuseas. Familiar informou coloração amarelada da esclera no dia anterior. Ao exame físico, apresentava-se anictérica, com pressão arterial de 110/72 mmHg, frequência cardíaca de 94 bpm, temperatura axilar de 36,8º C, abdômen globoso, ruídos hidroaéreos presentes, dor à palpação profunda do hipocôndrio direito e do epigástrio, sem defesa. Exames iniciais indicaram hemoglobina de 12,1 g/dl, leucócitos de 10.200/mm³, AST de 124 U/l, ALT de 148 U/l, bilirrubina total de 1,7 mg/dl, bilirrubina direta de 1,2 mg/dl, creatinina de 1,1 mg/dl e amilase de 644 U/l.
Pegadinha central: pancreatite exige 2 de 3, não 3 de 3.
Enzima diagnóstica: amilase ou lipase ≥3 vezes o limite superior; lipase é mais específica.
Pancreatite biliar leve = colecistectomia na mesma internação.
CPRE urgente só quando há colangite ou obstrução biliar persistente, não para todo cálculo que desencadeou pancreatite.
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Contexto
A paciente apresenta quadro compatível com pancreatite aguda de etiologia biliar. A dor epigástrica e no hipocôndrio direito irradiada para o dorso, associada a amilase elevada e sinais transitórios de obstrução biliar, como colúria, icterícia referida e elevação de bilirrubina direta e aminotransferases, sugere passagem de cálculo pela ampola.
A Diretriz do American College of Gastroenterology de 2024 para pancreatite aguda mantém o diagnóstico baseado em 2 de 3 critérios: dor abdominal típica, amilase ou lipase pelo menos 3 vezes acima do limite superior da normalidade e imagem compatível.
Não é necessário preencher os três critérios. Quando clínica e enzimas já fecham o diagnóstico, tomografia precoce não é obrigatória apenas para confirmar pancreatite. A imagem é especialmente útil se houver dúvida diagnóstica ou ausência de melhora clínica esperada.
Na pancreatite biliar, CPRE urgente não é rotina. Ela é indicada quando há colangite associada ou forte evidência de obstrução biliar persistente que demande descompressão. Esta paciente está afebril, hemodinamicamente estável e já não está ictérica, com bilirrubina total de apenas 1,7 mg/dL, sugerindo que o cálculo pode ter migrado.
Na pancreatite biliar leve, a ACG 2024 recomenda colecistectomia antes da alta, na mesma internação, para prevenir novos episódios de pancreatite, colecistite e outras complicações biliares.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. A etiologia biliar é provável, mas a maioria dos cálculos em populações ocidentais é de colesterol, não cálculos pigmentares pretos. Cálculos pretos relacionam-se a condições como hemólise crônica e cirrose.
B) Incorreta. O diagnóstico exige apenas 2 de 3 critérios, e o limiar enzimático é pelo menos 3 vezes o limite superior, não 5 vezes. Imagem não é obrigatória se clínica e enzimas forem suficientes.
C) Incorreta. CPRE urgente é indicada principalmente em pancreatite associada a colangite ou obstrução biliar persistente. Não há febre, instabilidade ou colestase progressiva que imponha CPRE imediata.
D) Correta (gabarito). O quadro é típico de pancreatite aguda biliar e, na ausência de sinais de gravidade, tende a ser classificado como leve. A colecistectomia deve ser realizada na mesma internação após estabilização clínica.