Adolescente de 10 anos iniciou, há 1 semana, com mialgia, principalmente nos membros superiores, e cansaço, mesmo sem esforços; passou a apresentar há 3 dias, febre e dificuldade para engolir alimentos sólidos por dores na garganta e no pescoço. Foi trazido à UPA, tendo-lhe sido prescrita amoxicilina (90 mg/kg/dia) por orofaringe hiperemiada, ambas as tonsilas com exsudato e linfadenopatia cervical posterior. Após 24 horas, não teve mais febre, porém apresentou erupção exantemática macular na face, no abdômen e no tórax anterior.
Pegadinha central: exantema após amoxicilina em paciente com EBV não equivale automaticamente a alergia à penicilina.
Exsudato + linfonodo cervical posterior + astenia + linfócito atípico é a combinação clássica.
Tratamento de rotina é suporte. Aciclovir e corticoide não são usados em mononucleose não complicada.
Lembre da esplenomegalia: evitar trauma e esporte de contato enquanto houver risco de ruptura esplênica.
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Contexto
Faringotonsilite exsudativa, astenia importante, mialgia e linfadenopatia cervical posterior em adolescente sugerem mononucleose infecciosa, geralmente causada pelo vírus Epstein-Barr. O exantema macular que surge após o início de amoxicilina é uma pista clássica. O CDC, em atualização de 2024, destaca que o hemograma pode mostrar linfocitose e linfócitos atípicos e recomenda evitar ampicilina ou amoxicilina em pacientes com mononucleose.
A infecção pelo EBV ativa intensamente o compartimento linfocitário. Os chamados linfócitos atípicos vistos no sangue periférico são predominantemente linfócitos T reativos que respondem a linfócitos B infectados pelo vírus. Pode haver elevação de transaminases, trombocitopenia discreta e esplenomegalia.
O exantema após aminopenicilina na mononucleose não deve ser rotulado automaticamente como alergia IgE mediada à penicilina. O mecanismo é diferente da anafilaxia imediata e o diagnóstico de alergia medicamentosa exige avaliação própria. Antivirais como aciclovir reduzem replicação viral na orofaringe, mas não melhoram de forma clinicamente relevante a evolução habitual e não são recomendados rotineiramente.
Se houver esplenomegalia ou suspeita clínica de aumento esplênico, atividades com risco de trauma abdominal devem ser evitadas durante a fase de risco de ruptura esplênica. Corticoide também não é tratamento de rotina, sendo reservado a complicações selecionadas, como obstrução importante de via aérea, anemia hemolítica grave ou trombocitopenia grave.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. A hipótese e o padrão hematológico estão corretos, mas a conduta está errada. A amoxicilina deve ser suspensa quando não há indicação bacteriana, e aciclovir não é tratamento rotineiro da mononucleose não complicada.
B) Correta (gabarito). Mononucleose por EBV explica a faringite exsudativa, a linfadenopatia cervical posterior, a astenia, a linfocitose atípica e o exantema após amoxicilina. O tratamento habitual é sintomático e o antibiótico desnecessário deve ser suspenso.
C) Incorreta. Faringite estreptocócica pode produzir exsudato e febre, mas linfadenopatia cervical posterior e exantema após aminopenicilina favorecem EBV. Além disso, esse exantema não deve ser interpretado automaticamente como alergia verdadeira que obrigaria troca para macrolídeo.
D) Incorreta. Leucopenia não é o padrão laboratorial clássico da mononucleose, e ampliar o espectro para amoxicilina-clavulanato não trata EBV nem corrige a causa do exantema.