Paciente masculino, de 58 anos, com diabetes melito tipo 2, relatou disfunção erétil progressiva e gradual nos últimos anos, com piora da resposta a inibidores da fosfodiesterase-5 (tadalafila). O casal não apresentava dificuldade de relacionamento. O paciente referiu libido normal, sem registro de ereções noturnas ou matinais. O exame físico não revelou particularidades.
Pegadinha central: progressiva + sem ereção matinal + diabetes = orgânica, principalmente vasculogênica.
Psicogênica costuma preservar ereções espontâneas e variar com o contexto.
Libido baixa faz pensar em hipogonadismo ou hiperprolactinemia; libido normal favorece mecanismo erétil periférico.
Disfunção erétil é também marcador de risco cardiovascular e merece avaliação metabólica.
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Contexto
A disfunção erétil do paciente tem padrão predominantemente orgânico e vasculogênico: instalação gradual ao longo de anos, diabetes tipo 2, perda de ereções noturnas e matinais e redução progressiva da resposta à tadalafila. A libido está preservada, o que torna causas hormonais com perda de desejo menos prováveis.
A Diretriz EAU de Saúde Sexual e Reprodutiva vigente reconhece diabetes, hipertensão, dislipidemia, obesidade, doença cardiovascular e tabagismo como importantes fatores de risco para disfunção erétil vasculogênica. O diabetes também causa neuropatia autonômica, portanto muitos pacientes têm componente misto vascular e neurogênico, mas entre as alternativas a etiologia vasculogênica é a melhor classificação.
O mecanismo da ereção depende de liberação de óxido nítrico, relaxamento do músculo liso cavernoso, aumento do influxo arterial e oclusão do retorno venoso. Diabetes promove disfunção endotelial, aterosclerose de pequenas artérias e dano neural, reduzindo a capacidade de gerar e manter esse processo.
A avaliação inicial de todo homem com disfunção erétil deve incluir história sexual e médica, exame físico e pesquisa de fatores cardiometabólicos. A EAU recomenda avaliar glicemia ou HbA1c, perfil lipídico e testosterona total matinal. Disfunção erétil também funciona como marcador de risco cardiovascular e pode preceder manifestações clínicas de aterosclerose em outros territórios.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Disfunção psicogênica tende a apresentar início mais abrupto, variação conforme situação e preservação das ereções espontâneas noturnas ou matinais. O curso progressivo e o diabetes apontam para causa orgânica.
B) Correta (gabarito). Diabetes é importante fator de doença vascular peniana e disfunção endotelial. A perda progressiva de ereções espontâneas e a resposta cada vez menor ao PDE5 sugerem disfunção vasculogênica.
C) Incorreta. Hipogonadismo pode contribuir para disfunção erétil, mas costuma produzir redução de libido, energia e outros sinais de deficiência androgênica. A libido normal enfraquece essa hipótese, embora testosterona deva ser medida na avaliação básica.
D) Incorreta. Hiperprolactinemia costuma reduzir a função do eixo gonadal e a libido. Não é a explicação mais provável para um diabético com desejo sexual preservado e padrão progressivamente orgânico.