Síndromes coronarianas agudas
Paciente masculino, de 67 anos, veio à Emergência por dor torácica típica em repouso, com início há 2 horas, que se irradiava para o braço esquerdo, acompanhada de sudorese. Em seu histórico, constavam hipertensão arterial e diabetes melito tipo 2. Todos os exames laboratoriais encontravam-se dentro dos limites da normalidade, exceto a troponina ultrassensível, discretamente aumentada (2,3 vezes o valor de referência). A eletrocardiografia realizada à admissão está reproduzida abaixo.
Pegadinha central: troponina positiva + quadro isquêmico + sem supra persistente = NSTEMI.
Trombólise não trata NSTEMI.
Atualização importante: não faça pré-tratamento rotineiro com P2Y12 antes da anatomia quando a angiografia será precoce.
A estratégia invasiva é definida pelo risco e ocorre na internação, não após teste ergométrico ambulatorial.
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Contexto
O paciente apresenta infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento persistente do ST, NSTEMI: há dor torácica típica em repouso e elevação da troponina ultrassensível acima do percentil 99 em contexto clínico compatível com isquemia. A imagem do ECG não mostra supradesnivelamento persistente do ST que indique fibrinólise; há ritmo organizado e alterações de ST-T discretas, compatíveis com uma síndrome coronariana aguda sem supra.
A Diretriz ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI de Síndromes Coronarianas Agudas de 2025 mantém terapia antitrombótica e estratégia invasiva para pacientes com NSTEMI de risco intermediário ou alto. AAS deve ser administrado precocemente, anticoagulação parenteral faz parte do manejo hospitalar e um inibidor de P2Y12 é componente da dupla antiagregação quando indicado.
Há uma atualização importante em relação à redação da alternativa B. Diretrizes modernas não recomendam pré-tratamento rotineiro com P2Y12 antes de conhecer a anatomia coronariana quando se planeja angiografia precoce, devido ao risco de sangramento e eventual necessidade de cirurgia. A decisão de quando administrar o segundo antiagregante deve considerar tempo até a cinecoronariografia, risco hemorrágico e estratégia invasiva.
Da mesma forma, o limite rígido de até 72 horas é menos preciso que a abordagem atual. Em NSTEMI confirmado e de maior risco, a cinecoronariografia é realizada durante a internação e frequentemente de forma mais precoce, por exemplo dentro de 24 horas quando critérios de alto risco justificam. Ainda assim, B permanece a melhor alternativa disponível porque é a única que reconhece NSTEMI, necessidade de antitrombóticos e estratégia invasiva.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Troponina positiva em paciente com dor típica caracteriza necrose miocárdica e não é cenário para alta com teste ergométrico ambulatorial. O paciente precisa de tratamento hospitalar para síndrome coronariana aguda e estratificação invasiva.
B) Correta (gabarito). A alternativa identifica corretamente a necessidade de terapia antitrombótica e de cinecoronariografia em um NSTEMI. Pela diretriz de 2025, a ressalva é que o P2Y12 não precisa ser administrado rotineiramente antes de se conhecer a anatomia se a estratégia invasiva for precoce, e a angiografia deve ser programada conforme o risco, muitas vezes antes de 72 horas.
C) Incorreta. Apenas AAS e nova troponina subtratam um paciente que já tem evidência de infarto. Repetir biomarcador pode ajudar a caracterizar a curva, mas não deve atrasar anticoagulação, monitorização e estratégia invasiva.
D) Incorreta. Fibrinólise é estratégia de reperfusão para infarto com supradesnivelamento persistente do ST em situações selecionadas. Troponina elevada isoladamente não é indicação de alteplase.