Menino de 3 anos e 6 meses, previamente hígido, foi trazido, pela mãe à UBS por febre de até 38o C e cansaço acima do habitual, quadro iniciado há cerca de 5 dias. Na noite anterior, relatou ter percebido manchas roxas em pernas e braços. Ao exame físico, a criança encontrava-se um pouco prostrada, com palidez cutaneomucosa, equimoses e petéquias nas faces interna e externa dos membros superiores e inferiores. O fígado era palpável 3 cm abaixo do rebordo costal direito. Demais aspectos do exame não revelaram particularidades.
Pegadinha central: leucemia pode ter leucócitos altos, normais ou baixos; o padrão de prova é citopenias + sintomas sistêmicos + organomegalia.
Petéquias sugerem plaquetopenia; palidez sugere anemia. Quando as duas aparecem juntas em criança prostrada, pense em medula óssea.
O hemograma é exame de triagem, não de confirmação definitiva. Suspeita forte exige avaliação hematológica e estudo de medula óssea.
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Contexto
Palidez, prostração, febre, petéquias, equimoses e hepatomegalia em pré-escolar formam um conjunto de alarme para doença hematológica com comprometimento medular, especialmente leucemia aguda. Na infância, a leucemia linfoblástica aguda é a forma mais frequente. A expansão de blastos na medula óssea substitui a hematopoese normal e pode reduzir simultaneamente a produção de hemácias e plaquetas, além de alterar quantitativa e qualitativamente a série leucocitária.
O exame inicial que organiza esse raciocínio é o hemograma completo com diferencial leucocitário e contagem de plaquetas, idealmente acompanhado de revisão do esfregaço periférico quando houver alterações. Um ponto de prova importante é que a contagem total de leucócitos na leucemia pode estar alta, normal ou baixa. Portanto, leucemia não é sinônimo de leucocitose. O que chama atenção é a combinação entre citopenias, blastos quando presentes e sinais sistêmicos ou de infiltração.
Se o hemograma mostrar citopenias inexplicadas, blastos ou alterações fortemente suspeitas, a criança necessita de avaliação hematológica urgente. A confirmação diagnóstica não é feita apenas pelo hemograma, mas por estudo de medula óssea com caracterização morfológica, imunofenotípica e, conforme o caso, genética molecular e citogenética.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Hepatites e coagulopatias podem causar manifestações hemorrágicas ou hepatomegalia, mas não integram tão bem a associação de palidez, prostração, petéquias e equimoses com suspeita de falência medular. Enzimas hepáticas e coagulação podem ser úteis posteriormente, mas não são o primeiro conjunto de exames para a principal hipótese.
B) Correta (gabarito). O hemograma com avaliação das séries vermelha e branca e contagem de plaquetas é a investigação inicial mais eficiente para demonstrar anemia, trombocitopenia e alterações leucocitárias compatíveis com leucemia aguda. Ele define a urgência e orienta os próximos passos diagnósticos.
C) Incorreta. Ultrassonografia abdominal pode documentar organomegalias, mas não esclarece o mecanismo hematológico responsável pelas petéquias e pela palidez. Pesquisa de sangue oculto nas fezes e exame de urina não respondem à hipótese central.
D) Incorreta. Equimoses sempre exigem atenção à possibilidade de violência, porém a distribuição bilateral associada a petéquias, palidez, febre, prostração e hepatomegalia aponta prioritariamente para doença sistêmica hematológica. Suspeita de maus-tratos não deve ser inferida ignorando sinais objetivos de possível falência medular.