Lactente masculino, de 3 meses, foi trazido à consulta pelos pais por terem percebido que, em algumas ocasiões, os olhos do filho pareciam desalinhados. Relataram que o desvio era mais evidente quando a criança estava cansada ou olhando para objetos muito próximos. Ao exame, o reflexo de Brückner (Teste do Reflexo Vermelho) era simétrico, e o reflexo corneano, central em ambos os olhos. Não foram constatados sinais de anomalias oculares ou neurológicas.
Pegadinha central: desvio intermitente nos primeiros meses pode ser fisiológico; desvio constante não deve ser rotulado como normal.
Persistência do desalinhamento após aproximadamente 4 meses merece avaliação oftalmológica, mesmo que seja intermitente.
Reflexo corneano central e reflexo vermelho simétrico são argumentos fortes contra estrabismo manifesto importante no momento do exame.
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Contexto
Nos primeiros meses de vida, o sistema de alinhamento binocular ainda está amadurecendo. A American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus, em material atualizado em 2024, destaca que pequenos desvios oculares intermitentes podem ocorrer até aproximadamente 4 a 5 meses, enquanto desvio constante em qualquer idade ou persistência após essa faixa deve motivar avaliação oftalmológica.
O caso descreve um lactente de 3 meses cujo aparente desalinhamento aparece apenas em algumas ocasiões, principalmente quando cansado ou fixando objetos muito próximos. Dois testes reduzem a suspeita de estrabismo verdadeiro: o reflexo corneano central e simétrico indica que os eixos visuais estão alinhados no exame, e o reflexo vermelho de Brückner simétrico reduz a probabilidade de assimetria importante por estrabismo, opacidade de meios ou diferença refracional grosseira.
A conduta é observação com orientação aos pais, mas não banalização. Deve-se antecipar encaminhamento se o desvio se tornar constante, houver preferência fixa por um olho, reflexo vermelho assimétrico ou ausente, leucocoria, alteração do reflexo corneano, limitação de motilidade ocular ou persistência do desalinhamento além dos primeiros meses.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). Aos 3 meses, um desalinhamento pequeno e intermitente, com reflexo vermelho simétrico, reflexos corneanos centrais e exame neurológico normal, pode representar imaturidade fisiológica da binocularidade. A melhor conduta é orientar e acompanhar a evolução.
B) Incorreta. Correção óptica para hipermetropia é indicada quando existe erro refracional relevante, especialmente em esotropia acomodativa, o que exige refração sob cicloplegia. O enunciado não demonstra hipermetropia nem estrabismo acomodativo.
C) Incorreta. Cirurgia é reservada para estrabismos persistentes e clinicamente definidos em que o alinhamento não é adequadamente controlado por medidas ópticas ou outras estratégias. Não se opera um desvio transitório não demonstrado ao exame.
D) Incorreta. Neuroimagem não faz parte da avaliação de rotina de um lactente com exame ocular e neurológico normais e desalinhamento intermitente compatível com a idade. Seria considerada diante de início agudo associado a déficit neurológico, paresia ocular, alteração pupilar ou outros sinais de lesão intracraniana.