Paciente de 48 anos, G2P2, sedentária e tabagista (20 cigarros/dia), veio à consulta queixando-se de suores noturnos frequentes e fortes que vinham prejudicando sua qualidade de vida, sono interrompido e irregularidade menstrual (atrasos intercalados com 2 menstruações ao mês, fluxo escasso), quadro iniciado há 5 meses. A data da última menstruação foi há 20 dias. Tinha histórico de câncer de mama (avó materna, aos 60 anos). Trouxe resultados de exames recentes: citopatológico do colo uterino normal, mamografia BI-RADS 2, ultrassonografia transvaginal sem particularidade e alguns exames laboratoriais solicitados na UBS (hemograma normal, colesterol de 240 mg/dl, triglicerídeos de 350 mg/dl, glicemia de 98 mg/dl). Informou adotar condom como método anticoncepcional.
Pegadinha central: terapia hormonal do climatério e anticoncepcional combinado não têm a mesma lógica de risco.
Útero presente + estrogênio sistêmico = precisa de proteção endometrial com progestagênio.
Hipertrigliceridemia favorece estrogênio transdérmico por evitar primeira passagem hepática.
Mulher ≥35 anos fumando ≥15 cigarros/dia: contraceptivo hormonal combinado é categoria 4.
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Contexto
A paciente de 48 anos está na transição menopausal, com irregularidade menstrual e sintomas vasomotores intensos que prejudicam sono e qualidade de vida. A terapia hormonal sistêmica continua sendo o tratamento mais eficaz para ondas de calor e suores noturnos, conforme a Position Statement da North American Menopause Society de 2022, atualmente The Menopause Society.
Como ela possui útero, estrogênio sistêmico isolado não deve ser usado: é necessário progestagênio adequado para proteção endometrial. A mesma diretriz ressalta que vias não orais, como a transdérmica, evitam o efeito de primeira passagem hepática. Isso é especialmente atraente nesta paciente com triglicerídeos de 350 mg/dL, porque estrogênio oral pode aumentar a síntese hepática de triglicerídeos.
O tabagismo exige avaliação cuidadosa de risco cardiovascular e forte aconselhamento para cessação, mas não equivale automaticamente a contraindicação absoluta à terapia hormonal menopausal transdérmica. A situação é diferente dos contraceptivos hormonais combinados: pelo CDC MEC 2024, mulher com 35 anos ou mais que fuma 15 ou mais cigarros ao dia apresenta categoria 4 para CHC. Ela fuma 20 cigarros por dia, portanto uma pílula combinada não é opção apropriada.
A terapia hormonal menopausal não é contraceptiva. Como a paciente ainda menstrua e a última menstruação foi há 20 dias, deve manter método contraceptivo apropriado até que possa ser considerada sem necessidade contraceptiva. Também é necessário abordar cessação do tabagismo e hipertrigliceridemia.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Fluoxetina e outros tratamentos não hormonais podem ser utilizados quando hormônio é contraindicado ou não desejado, mas história familiar de câncer de mama apenas em avó não obriga a evitar terapia hormonal sistêmica.
B) Incorreta. Progestagênio cíclico pode organizar o sangramento em algumas pacientes, mas não oferece o mesmo controle dos sintomas vasomotores intensos que constituem a queixa principal.
C) Correta (gabarito). Estrogênio sistêmico por via não oral trata os sintomas vasomotores e evita primeira passagem hepática; como o útero está presente, deve ser associado a progestagênio para proteção endometrial. A via transdérmica é particularmente favorável diante da hipertrigliceridemia.
D) Incorreta. A paciente tem 48 anos e fuma 20 cigarros por dia. Contraceptivo hormonal combinado é categoria 4 pelo CDC MEC 2024 para mulheres com 35 anos ou mais que fumam pelo menos 15 cigarros ao dia, independentemente de o estrogênio ser chamado de natural.