Paciente masculino, de 64 anos, com hipertensão arterial e diabetes melito há 10 anos, em uso regular de anlodipino, hidroclorotiazida, metformina e insulina NPH, veio à consulta de rotina referindo fadiga progressiva e edema de membros inferiores. Exames laboratoriais indicaram creatinina de 2,5 mg/dl, ureia de 70 mg/dl, relação albumina/creatinina urinária de 1.400 mg/g, HbA1c de 7,9%, TFG estimada de 28 ml/min/1,73 m²; ultrassonografia mostrou rins de tamanho normal, com aumento da ecogenicidade cortical.
Pegadinha central: TFG <30: suspenda metformina; TFG ≥20 com DRC: SGLT2 ainda pode ser indicado.
Albuminúria A3 é >300 mg/g; 1.400 mg/g é albuminúria muito importante.
Diabetes + albuminúria = IECA ou BRA, salvo contraindicação.
Não confunda pequena queda inicial de TFG após SGLT2/IECA com progressão automática da doença.
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Contexto
O paciente apresenta doença renal crônica G4 A3: TFG estimada de 28 mL/min/1,73 m² corresponde à categoria G4, e relação albumina/creatinina de 1.400 mg/g corresponde a albuminúria A3, acima de 300 mg/g. Diabetes de longa duração, albuminúria intensa e ultrassonografia com aumento de ecogenicidade cortical sustentam doença renal crônica diabética.
A Diretriz KDIGO 2024 para Doença Renal Crônica recomenda bloqueio do sistema renina-angiotensina em pacientes com diabetes e albuminúria moderada ou grave, usando IECA ou BRA na maior dose tolerada. Também recomenda inibidor de SGLT2 para adultos com DRC e TFG ≥20 mL/min/1,73 m² com albuminúria ≥200 mg/g, independentemente de o efeito glicêmico já estar reduzido nessa faixa de TFG.
A KDIGO recomenda metformina em diabetes tipo 2 e DRC quando a TFG é ≥30 mL/min/1,73 m². Abaixo desse limite, deve ser interrompida devido ao acúmulo da droga e aumento do risco de acidose láctica em contextos de deterioração renal ou hipóxia.
Ao iniciar IECA, uma pequena elevação inicial de creatinina pode ocorrer por redução da pressão intraglomerular. O importante é monitorar função renal e potássio, além de avaliar pressão arterial e estado volêmico. O SGLT2 também pode causar pequena queda inicial reversível da TFG, que isoladamente não significa lesão renal progressiva.
Biópsia renal não é rotina quando a apresentação é típica de doença renal diabética. Ela é considerada quando existem achados atípicos, como sedimento urinário ativo, queda muito rápida da função renal, proteinúria abrupta sem contexto esperado ou suspeita de doença sistêmica alternativa.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). TFG de 28 contraindica continuidade da metformina, albuminúria A3 indica bloqueio do sistema renina-angiotensina e a TFG ainda está dentro da faixa em que SGLT2 oferece proteção cardiorrenal. Creatinina e eletrólitos precisam ser acompanhados após a intervenção.
B) Incorreta. O fenótipo é típico de DRC diabética e não apresenta elemento que torne biópsia o primeiro passo. A prioridade é implementar terapia renoprotetora comprovada.
C) Incorreta. A metformina não deve ser mantida com TFG abaixo de 30 mL/min/1,73 m². Além disso, apenas observar por três meses atrasaria uma intervenção cardiorrenal indicada.
D) Incorreta. Corticosteroide não trata nefropatia diabética típica e traria riscos relevantes, como descontrole glicêmico e infecção. Imunossupressão só teria papel se outra doença renal imunomediada fosse diagnosticada.