Complicações anestésicas e manejo da dor
Analgesia pós-operatória multimodal é uma estratégia que visa associar fármacos com diferentes mecanismos de ação para promover um melhor controle da dor pós-operatória, reduzindo seus efeitos colaterais.
Pegadinha central: para esta prova, marque oxicodona = 4, tramadol = 3, dipirona = 1, mas saiba que a farmacologia real é mais nuançada.
Tramadol: opioide fraco + inibição de recaptação de serotonina e noradrenalina.
Cetorolaco é AINE de COX-1/COX-2; buprenorfina é agonista parcial mü.
COX-3 como explicação da dipirona é hipótese e não deve ser tratada como mecanismo exclusivo definitivamente comprovado.
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Contexto
A imagem apresenta a seguinte correspondência numérica: 1 = dipirona, 2 = cetorolaco trometamol, 3 = tramadol, 4 = oxicodona e 5 = buprenorfina. A coluna direita pede, na ordem, agonismo opioide mü, kappa e delta; inibição da recaptação de serotonina; e inibição da ciclooxigenase 3. Pela lógica farmacológica adotada pela prova, a sequência é 4-3-1.
Há duas simplificações farmacológicas na formulação da questão. A oxicodona é clinicamente descrita sobretudo como agonista do receptor mü; apresentá-la simplesmente como agonista equivalente de mü, kappa e delta é uma generalização. Além disso, a chamada COX-3 como mecanismo da dipirona é uma hipótese histórica, não um mecanismo único e definitivamente estabelecido. O efeito analgésico da dipirona parece envolver múltiplas vias centrais e periféricas.
O componente mais inequívoco da associação é o tramadol: além de atividade agonista opioide relativamente fraca, ele inibe a recaptação de serotonina e noradrenalina. Essa propriedade explica parte de sua analgesia e também riscos como síndrome serotoninérgica quando combinado com outros fármacos serotoninérgicos.
A analgesia multimodal aproveita justamente mecanismos diferentes para diminuir a necessidade de opioides e seus efeitos adversos, combinando, conforme o procedimento e o perfil do paciente, analgésicos não opioides, AINEs, anestésicos locais e opioides de resgate.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. A sequência 3-4-2 colocaria tramadol como o agonista opioide amplo, oxicodona como inibidora de recaptação de serotonina e cetorolaco como inibidor de COX-3. O cetorolaco é um AINE que atua principalmente sobre COX-1 e COX-2.
B) Incorreta. Embora o tramadol apareça corretamente na primeira posição dessa sequência proposta, a buprenorfina não é o fármaco caracterizado por inibição de recaptação de serotonina, e cetorolaco não corresponde à associação com COX-3 feita pela prova.
C) Correta (gabarito). Pela correspondência da imagem e pela classificação adotada na questão: 4 = oxicodona para o agonismo opioide descrito; 3 = tramadol para inibição da recaptação de serotonina; 1 = dipirona para a associação proposta com COX-3. A sequência é 4-3-1. A ressalva moderna é que o mecanismo da dipirona não se resume a COX-3 e a oxicodona age predominantemente via receptor mü.
D) Incorreta. Buprenorfina tem perfil de agonista parcial em receptor mü e não corresponde ao agonismo amplo e pleno sugerido na primeira associação. Tramadol está corretamente ligado à ação monoaminérgica, mas a primeira posição invalida a sequência.